Anda Čakša: Cenšamies panākt, lai ārsti atkal gribētu strādāt slimnīcā

Kādas izmaiņas jau jūtamas veselības aprūpes jomā, kas šogad saņēmusi būtisku finanšu pieaugumu, un kādas problēmas nauda nespēj atrisināt? Kur un kad nauda var sekot pacientam, Neatkarīgās intervija ar veselības ministri Andu Čakšu (ZZS).

Neatkarīgā: - Šogad veselības aprūpes budžets sasniedzis nebijušu miljarda eiro atzīmi, ir par 200 miljoniem eiro vairāk nekā pērn. Kas nepilnu četru mēnešu laikā mainījies praksē, kāds ir jau taustāms rezultāts, kur izmaiņas būs gaidāmas pēc ilgāka laika, un kur neiet tā, kā bija cerēts?

- Veselības aprūpes sistēma ļoti ilgstoši nebija saņēmusi atbilstošu finansējumu, un darbs, kas sākās pērn, lielā mērā bija vērsts uz attieksmes maiņu pret nozari kopumā, pret iedzīvotājiem un pret mediķiem. Būtiskais pagrieziens bija pērn, kad bija papildus 32 miljoni, un šā gada budžetā pārmaiņas jau bija radikālākas, lai risinātu divas svarīgākās lietas: pieejamībai un ārstu noturēšanai, rindu mazināšanai pie speciālistiem, uz izmeklējumiem atvēlēti papildu 113 miljoni. Bet, ja trūkst ārstu, tad diemžēl arī nauda nevar palīdzēt, tādēļ ļoti svarīgs uzdevums bija noturēt ārstus nozarē - gan lai viņi nebrauktu prom, gan lai tik daudz nedotos uz privāto sektoru. Līdz šim īpaši no slimnīcām daudz ārstu devās uz privāto sektoru. Tādējādi 85 miljoni tika novirzīti tieši ārstu saglabāšanas programmai. Trešā problēma - pacientu lielie maksājumi par medikamentiem, par konsultācijām, izmeklējumiem, procedūrām privātajā sektorā, netiekot pie pakalpojuma valsts sektorā. Rindas uz 1. janvāri ir būtiski sarukušas, lai arī pirmā reakcija cilvēkiem ir: «Tās taču nav mazinājušās!» Bet, ja pērn bija rinda 5000 un šogad - 560 dienas, ir skaidrs, ka tendence ir pareiza, lai arī naudas vēl visam nepietiek.

- Arī šīs 560 dienas ir tik ilgs laiks, ka tomēr tendence būs iet uz privāto sektoru, un tas nemaina situāciju pēc būtības, lai gan skaitļi, protams, izskatās labāk.

- Tam nevaru piekrist, jo mēs īpaši liekam klāt finansējumu tajās vietās, kur ir visgarākās rindas, kur mērķtiecīgi jāiet soli pa solim, lai tiktu pie mazākiem skaitļiem. Protams, nav šobrīd vēl ideāli, mēs netiekam visur uzreiz, nākamajā dienā, un tāds arī nav uzstādījums, tam ir paredzēta akūta palīdzība. Bet Eiropā vidēji trīs mēnešu gaidīšanas laiks pie speciālista uz konsultāciju skaitās labs, jo primārā diagnostika, primārā konsultācija jau būs veikta primārajā aprūpē pie ģimenes ārsta.

- Ir atsevišķas slimības, ar kurām var gaidīt šos divus mēnešus, un tādas, kur nevar vai nebūtu vēlams, lai slimību neielaistu.

- Taisnība!

- Un tad liela daļa tomēr ir spiesti maksāt privātā sektora cenas - daļa to var samaksāt, daļa ne. Tad tomēr veselības aprūpes pieejamība ir atkarīga no turīguma.

- Pirmreizējo saslimšanu gadījumā, kad vēl jānosaka diagnoze, tad nevar gaidīt. Tādēļ arī veidojam zaļos koridorus, kas jau labu laiku ir onkoloģijā un tagad arī sirds asinsvadu saslimšanām, lai tad, kad ģimenes ārstam rodas aizdomas par šādu diagnozi, pacientam ir skaidrība, pa kādu ceļu viņš nonāks līdz ārstēšanai. Bet tad, kad diagnoze jau ir noteikta, ja pacients ir hronisks slimnieks, ir skaidrs, ka reizi vai divas gadā viņam jāatrādās, tad jau ir plānošanas jautājums.

- Bet šie koridori ir tikai attiecībā uz atsevišķām diagnozēm, un nereti pirmreizējas saslimšanas gadījumā cilvēkam jāiet pie vairākiem speciālistiem. Ja pie viena jāgaida divi mēneši, vēl pie otra, trešā, viņam šāds rindas sarukums maz ko līdz.

- Jāpiekrīt, ka sūtīšana pie daudziem dažādiem speciālistiem ir liela nelaime, tādēļ liela loma ir ģimenes ārstam, kuram jāsaprot, kādā veidā pacients var iespējami ātrāk nonākt līdz gala diagnozei un tikt pie ārstēšanas. Tādēļ mēs arī stratēģisko iepirkumu veidojam pakotnēs, lai pacients varētu saņemt pakalpojumu komplektu un tiktu ātrāk līdz diagnozei, lai nav tā, kā sakāt, ka viņš vispirms divus mēnešus gaida pie viena ārsta, kurš izdomā, ka vajag vēl kādus izmeklējumus, un tad, gaidot uz izmeklējumiem, vēlreiz iet pie ārsta atpakaļ. Pakotnēs, līdzīgi kā zaļajā koridorā, nozīmēs uzreiz konkrētos izmeklējums, kuriem būs ātrā gaita.

- Kam tagad ir šī ātrā gaita?

- Ātrā gaita pilnīgi skaidra ir onkoloģijai un tagad arī asinsvadu slimībām tūlīt būs apstiprināta. Tajā ietverti ļoti daudzi kardioloģiskie izmeklējumi, piemēram, insulta profilaksei, miokarda infarktam, dažādām aritmijām.

- Rindas samazināt vairāk traucē finanšu vai ārstu trūkums?

- Abi faktori vienlaikus! Vēl viena lieta, kas kavē rindu mazināšanos, ir mūsu ieradums mēģināt doties tieši pie speciālista, apejot ģimenes ārstu, kurš var palīdzēt daudzās situācijās. Tikai ar finansēm atsevišķās jomās nevaram izmainīt rindu garumu. Garas rindas ir pie endokrinologiem, reimatologiem, psihiatriem un citiem speciālistiem, kur būtiska loma ir finansējuma pieaugumam. Šiem speciālistiem honorāru vai atalgojumu veido tikai ārsta intelektuālais potenciāls, kamēr citiem ārstiem to palielina dažādas veiktās manipulācijas. It kā šo ārstu skaits pret iedzīvotāju skaitu atbilst vidējiem rādītājiem Eiropā, bet, ja izlaižam ģimenes ārstu procesu, tad rindas automātiski veidojas garas. Te jādomā, kā mainīt pakalpojuma apmaksas modeli.

- Pieminējāt, ka viens no izmaiņu mērķiem ir, lai ārsti tik daudz nedotos prom uz privāto sektoru. Redzat, ka tā arī notiek? Šaubos, vai rindas pie valsts apmaksātiem speciālistiem var būtiski sarukt, ja ārstam vienas epizodes apmaksa valsts apmaksātai pieņemšanai ir gan paaugstināta, bet ne tik būtiski, lai jūtami pietuvotos tā paša pakalpojuma samaksai privātajā sektorā. Virkne ārstu strādā abos sektoros un nav ieinteresēti arī pēc ieviestajām izmaiņām ņemt vairāk valsts apmaksātos pacientus.

- Līdzīgi kā biznesā, to mazliet nosaka arī pacients, kas izvēlas - gaida trīs mēnešus valsts apmaksātu vizīti vai negaida un iet ārstēties uzreiz par pilnu maksu.

Šobrīd, kad finansējums ir pieaudzis tieši valsts apmaksātos pakalpojumos un gaidīšanas laiks ir īsāks, pacients jau apdomās, gaidīt vai nē. Un, jo vairāk pieņems lēmumu pagaidīt, jo lielāka interese ārstam būs strādāt valsts apmaksātajā sektorā.

Pirms vairākiem gadiem mēs Latvijā ļoti daudz pacientu turējām slimnīcās, kur viņi ilgi uzturējās, viņus ilgstoši izmeklēja, ārstēja, viņi atradās slimnīcā 14 dienas un ilgāk. Eiropā un tagad arī mēs arvien vairāk virzāmies uz to, lai vairāk notiktu ambulatora ārstēšana, bet slimnīcā izdarītu tikai akūtās lietas un ārstēšanu turpinātu ambulatori, jo ārstēšana slimnīcās ir dārgāka. Lai pacientus pārvirzītu vairāk no slimnīcām un motivētu arī ārstus, viņu atalgojums par darbu ambulatori tika padarīts motivējošāks nekā slimnīcā, un ārsti pakāpeniski sāka vairāk strādāt ambulatorajā daļā. Cilvēki arī sāk vairāk ārstēties ambulatori. No ekonomiskā aspekta tas ir labi, bet jāraugās, lai pārāk daudz ārstu neizceļam ārā no slimnīcām. Diemžēl tas tika palaists garām un ārsti vairs negrib strādāt slimnīcā, jo tur ir sarežģīti, ir diennakts dežūras un ir daudz grūtāk nekā strādāt ambulatori, kur arī samaksa ir labāka. Šogad ar atalgojuma palielināšanu, ar atsevišķu piemaksu par 24 stundu darbu cenšamies panākt, lai ārsti atkal gribētu strādāt slimnīcā, nevis tikai ambulatori. Cenšamies nodrošināt līdzsvaru.

- Cik būtiski ārstiem ir pacelta tieši vienas epizodes apmaksa publiskajā sektorā, un cik tā ir pietuvojusies apmaksai privātajā sektorā?

- Ambulatorajā sadaļā par 30-40%, slimnīcās vairāk, bet tur ir diennakts režīms, kas papildus nodrošināja 50% pie algas. Slimnīcā nerēķina samaksu par viena pacienta aprūpi, tur ir algas likme. Ambulatori ir ļoti atšķirīgi, jo katra ārstniecības iestāde var izvēlēties modeli, kā maksāt. Ārstniecības iestādei Nacionālais veselības dienests (NVD) samaksā par ārstēšanas epizodi, bet tas, kādus līguma noteikumus ārstniecības iestāde nosaka saviem darbiniekiem, ir iestādes izvēle, vai tā maksā algu vai par epizodēm, vai citā legālā veidā.

Man gribētos, lai nebūtu šīs attieksmes atšķirības, lai nav tā, ka pacienti izvēlas maksas pakalpojumu tādēļ, ka tur ir cita veida attieksme. Neatkarīgi no tā, cik pakalpojums maksā, jābūt cieņpilnai attieksmei pret pacientu.

- Tā ir problēma?

- Reizēm, domāju, ir.

- Sakāt, ka pacients izvēlas, vai iet uz privāto vai publisko sektoru. Bet vai viņam ir lielas izvēles iespējas, ja ārsts joprojām privātajā sektorā saņem vairāk, tad viņš nebūs ieinteresēts strādāt vairāk publiskajā sektorā, kur saņem mazāk nekā privātajā sektorā. Rezultātā ārsta pieejamība publiskajā sektorā un pacienta izvēles iespējas īpaši nepalielinās.

- Jums ir taisnība attiecībā uz atsevišķām specialitātēm, ko pieminējām, kur šobrīd algas pielikums absolūti nav pietiekams, lai mēs viņus ieinteresētu būt publiskajā sadaļā. Šis bija pirmais algu paaugstināšanas solis, bet ar to mums nepietiek, lai noturētu ārstus un atgrieztu publiskajā sektorā. Nākamajā solī mēs jau iesim specifiskāk un meklēsim citu apmaksas modeli, lai ieinteresētu speciālistus, kuriem nav papildu samaksas par manipulācijām, un lai būtu konkurence.

- Gribat celt to atalgojuma sadaļu, kas attiecas uz intelektuālo potenciālu?

- Jā.

- Rindas bērnu veselības aprūpē un pie atsevišķiem valstī trūkstošiem speciālistiem nav īpaši sarukušas, Bērnu slimnīcā pie acu ārsta līdz gada beigām nevar pierakstīties. Esat teikusi, ka ārstēt bērnus nav izdevīgi - tarifi mazāki, gadījumi piņķerīgāki. Kā to mainīt, kā izpildīt ar likumu noteikto, ka bērnu ārstēšana ir bez maksas? Ar pātagas vai burkāna metodi?

- Kombinējot. Ir atsevišķas specialitātes, kur nav ārsti atsevišķi bērniem un pieaugušajiem, un acu ārsts ir viens no tiem, līdzīgi kā ausu, deguna, kakla ārsts. Jā, bērnu ārstēšana reizēm ir grūtāka un piņķerīgāka. Vajadzētu, lai katrs ārsts aprūpē 30% bērnu un 70% pieaugušo. Bet cilvēki automātiski dodas uz Bērnu slimnīcu teju visos gadījumos, un tur ārsti ir pārslogoti. Vienlaikus acu ārsta pieejamība poliklīnikās un ambulatoros centros Rīgā ir ļoti atšķirīga. Bērnu slimnīcā būtu jārisina tikai sarežģītākie gadījumi. Kopā ar Bērnu slimnīcu meklējot risinājumu, domājam, kā motivēt un piesaistīt pārējiem acu ārstiem vairāk bērnu auditoriju.

- Kādā veidā? Nosakot obligātās kvotas jeb proporcijas vai piemaksājot?

- Uzlikt kādus normatīvus nav neiespējami. NVD, kas slēdz līgumu ar ārstu, var izmantot dažādus instrumentus, tostarp noteikt, cik daudz ir jābūt bērniem un cik pieaugušajiem. Var noteikt pagarinātu pieņemšanas laiku tieši bērniem, līdz ar to arī lielāku samaksu. Bērns parasti aizņem vairāk laika. NVD uzdots izvērtēt, kā var mainīt samaksu, lai ieinteresētu ārstus vairāk pieņemt arī bērnus. Līdzīga situācija ir zobārstniecībā, kur izmainījām tarifu, bet tik un tā daudzi zobārsti negrib šo līgumu par bērnu ārstēšanu. Arī tur domājam, kā caur finanšu instrumentu ieinteresēt speciālistus pieņemt arī bērnus.

- Šī problēma jau ir diezgan sena, un tikai dzirdam, ka domājat, domājat, bet praksē situācija īpaši neuzlabojas. Vai VM nav jāuzņemas atbildība un jāsaņemas beidzot izpildīt likumu?

- Taisnība, bet naudas apjoms mums ir tikko iedots, budžets pāri miljardam ir tikai no šā gada sākuma un vajadzību ir pārpārēm. Bet taisnība - tas nemazina mūsu atbildību. Tiklīdz stabilizēsies finanšu situācija veselības aprūpē, varēsim sakārtot daudzas lietas. Bet absolūti jums piekrītu, ka ir pārāk ilgi par to runāts vajadzības izteiksmē.

- Jūtat, ka šogad ienākušās finanšu injekcijas notur no valsts aktīvi prom braucošos ārstus?

- No Rīgas Stradiņa universitātes un Latvijas Universitātes dzirdu, ka vismaz jaunie ārsti, beidzot rezidentūru, nebrauc tik daudz prom, izvēlas palikt Latvijā. Aizbraucēju skaits no jau praktizējošiem ārstiem šobrīd nepalielinās, bet nevar arī teikt, ka viņi atgrieztos.

- Un neredzat, ka to varētu panākt?

- Atalgojuma atšķirība starp Eiropu un Latviju ir par kārtu, un tur mums vēl daudz darba, lai sagaidītu viņus atpakaļ. Šobrīd svarīgākais ir noturēt esošos. Un tad nākamais stāsts jau varētu būt par to, ka viņi varētu arī atgriezties. Bet medicīnas tirgus ir visā pasaulē atvērts, un mediķi diezgan brīvi pārvietojas starp valstīm. Mūsu ārsti aizbrauc uz Vāciju, vācieši sūdzas, ka viņu ārsti aizbrauc uz ASV, līdzīgi ar Skandināviju. Tā kustība ir diezgan aktīva.

- Mēs visu laiku atpaliksim no Rietumeiropas gan algu ziņā, gan infrastruktūras, aparatūras, profesionālo iespēju ziņā ārstiem. Vai tur ko līdzēs ieviestā norma, ka ārstiem, kas izstudējuši par valsts līdzekļiem, vismaz kādu laiku jānostrādā Latvijā?

- Jā, tagad ir trīs gadus jānostrādā publiskajā sektorā vai jāatmaksā rezidentūras nauda, un par to joprojām ir diskusijas, vai to vajadzētu darīt vai nē. Un ir jau mediķi, kas jau sāk atmaksāt.

- Tad jau arī šī prasība īsti nenostrādā, ja ārsti gatavi braukt prom pat tad, ja par to jāsamaksā paliela summa.

- Igauņi ieviesuši līdzīgu normu, manuprāt, veiksmīgāk, ļaujot atstrādāt šos trīs gadus desmit gadu periodā. Tas, ka jaunais ārsts aizbrauc kaut kur pastrādāt, nebūtu nekas slikts, svarīgi, lai viņš atbrauc atpakaļ.

Bet nevar teikt, ka mēs ļoti iepaliekam tehnoloģiju ziņā. Ne visur, bet lielajās universitātes slimnīcās tehnoloģijas ir mūsdienīgas.

- Mediķi aicina izveidot darba grupu kārtējai mediķu algu palielināšanai. Esošais pielikums esot tāls līdz mērķim - mediķu algai divu valstī esošo vidējo algu līmenim. Vidējā alga valstī nemitīgi aug, vai spēs kādreiz tikt līdzi šādai izaugsmei?

- Rakstot reformu plānu, balstoties uz Finanšu ministrijas prognozēm, kā aug vidējā alga tautsaimniecībā, aprēķinājām, ka uz 2020. gadu mediķu algai vajadzētu būt apmēram 1800 eiro. Veicot aprēķinus, kādam jābūt pieaugumam, plānojam trīs gadu laikā sasniegt šo summu. Tādēļ nākamajā gadā nepieciešami papildus 70 miljoni eiro tikai atalgojumam. Nav viegli to sarūpēt, bet plānā tas ir. Darba grupā diskutēsim par to, tostarp par specifiskāku moduļu izveidi gan slimnīcās, gan ambulatori, gan atsevišķām speciālistu grupām.

- 15. maijā Satversmes tiesa (ST) pasludinās spriedumu tiesībsarga rosinātajā lietā par mediķu pagarināto normālo darba laiku. Jums ir bažas, ka tiesībsargam varētu izrādīties taisnība, vai esat pilnīgi pārliecināta par Ārstniecības likuma atbilstību Satversmei un tajā noteiktajam vienlīdzības un atbilstošas darba samaksas saņemšanas principam?

- Tas ir ļoti sarežģīts jautājumus. Lēmums var būt ar sarežģītām sekām. Ārstniecības personas ir pieradušas strādāt ilgu laiku, un normālais pagarinātais darba laiks tika veidots kā mehānisms, lai noturētu ārstniecības personas vienā darbavietā, lai viņi nestaigātu pa vairākām vietām. Mums pietrūkst medicīnas personāla, lai viņi varētu strādāt tikai normālo darba laiku. Ideāli būtu, ja būtu pietiekams cilvēku skaits un atalgojums tāds, ka viņi negrib strādāt ilgāk. Šādu līdzekļu pagaidām nav, un, ja ST lems par šīs kārtības atcelšanu, valsts budžetam tas var izrādīties ļoti smags lēmums. Tad var būt risks, ka pietrūkst naudas nākamajai atalgojuma celšanai.

Lēmums par pagarināto normālo darba laiku tika pieņemts krīzes laikā, un finansējuma nepietiekamība ir novedusi pie šāda lēmuma. Pareizi būtu maksāt ārstiem, māsām tādu algu, lai viņi varētu strādāt 168 stundas un gribētu strādāt par ārstiem un māsām. Bet mēs esam situācijā, kad mums ir pagarinātais normālais darba laiks un atalgojumi tādi, ka viņi vēl negrib strādāt, tādēļ labāk ir, ka viņi strādā un ir šī pieejamība, un mēs kāpinām atalgojumus un pamazām samazinām stundu skaitu virs normālā darba laika.