Pauls Princis: Ģimenes ārsti var kļūt vēl nabadzīgāki nekā rezidenti

Ar kādām problēmām cīnās ģimenes ārsti un arī viņu pacienti, cik vienoti viņi ir cīņā ar nozari par finansējuma palielināšanu mediķu atalgojumam, kādas sekas var būt kompensējamo medikamentu aprites kārtības maiņai, Neatkarīgās intervija ar Latvijas Ģimenes ārstu asociācijas (LĢĀA) valdes locekli Paulu Princi.

Neatkarīgā: - Latvijas Veselības un sociālās aprūpes darbinieku arodbiedrība (LVSADA) 28. novembrī atkal piketēs pie Saeimas, prasot parlamenta atlaišanu, veselības ministres Ilzes Viņķeles demisiju un prezidentam atgriezt valsts budžetu otrreizējai caurlūkošanai. Ģimenes ārsti iepriekš akcijai Viena diena bez ārstniecības personāla lielākoties fiziski nepievienojās, lai arī ideju atbalstīja. Cik vienoti ir mediķi prasībās politiķiem?

Pauls Princis: - LĢĀA atbalsta pamatprasību par budžeta palielinājumu atbilstoši Veselības aprūpes finansēšanas likumam, kurā paredzēti papildu 120 miljoni eiro atalgojumam.

Atbalstām arī to, ko valdība ir solījusi ilgtermiņā līdz 2021. gadam attiecībā uz visas nozares finansējuma pieaugumu. Salīdzinot ar citu Eiropas valstu finansējumu veselības aprūpei, Latvija ir gandrīz pēdējā vietā, sistēmai novirzot 3,5-3,6% no IKP, kamēr Lietuvā ir gandrīz 5%, Igaunijā - vairāk nekā 5%. Lai nodrošinātu eiropeisku veselības aprūpi, ir nepieciešams būtiski lielāks finansējums visai nozarei. Nozarē hroniski trūkst darba roku, apmēram 30% medicīnas māsu, operāciju bloka, augsti kvalificētu māsu. Bieži nav iespējams sniegt palīdzību zaļajā koridorā onkoloģijas pacientiem, operēt, jo nav māsu! Sāk trūkt arī valsts apmaksātu ārstu reģionos, daudzi ārsti neslēdz līgumu ar Nacionālo veselības dienestu (NVD), jo viņus neapmierina samaksa. Mums Ventspils pusē nav sava gastroenterologa, hematologa, reimataloga, pamatā par maksu ir kardiologs, gada beigās arī acu ārsts.

- Ģimenes ārstu arī varētu drīz sākt trūkt, kuriem arī ir ierobežotas iespējas piepelnīties ārpus prakses vai tās ietvaros?

- Protams! Saskaņā ar oficiālo statistiku, šobrīd reģionos nav aizpildītas vairāk nekā 22 prakses. Daļa ģimenes ārstu strādā ar lielām praksēm, kur ir vairāk nekā 2000, 2500 pacientu, kādēļ nereti cieš kvalitāte. Jaunie ārsti nevēlas iet strādāt uz laukiem. Ģimenes ārstiem nepieciešams atbalsta personāls - māsas, ārsta palīgi, atbilstošas telpas, arī labāka darba samaksa, lai būtu izdevīgāk strādāt ar mazāku pacientu skaitu un varētu strādāt kvalitatīvi.

- Kā, jūsuprāt, vajadzētu sadalīt piešķirtos līdzekļus, apmēram 10% mediķu atalgojuma palielinājumam? Arī ģimenes ārstiem palielinās atalgojumu vai kapitācijas naudu, vai citus maksājumus?

- Mūsuprāt, piešķirtos līdzekļus vajadzētu sadalīt līdzīgi visiem. Nozarei tiek pielikti apmēram 10%, bet ministres vēlme ir vairāk pielikt dažām ārstu grupām, tostarp jaunajiem ārstiem - rezidentiem 12%. Bet ģimenes ārstu atalgojuma koeficients ir pašā apakšgalā. Tad mazo prakšu ārsti (ap 30%) varētu pat saņemt mazāk nekā rezidenti tajā pašā specialitātē. Tas rada šķelšanos un nav taisnīgi.

- Ģimenes ārsti ir vieni no sliktāk atalgotajiem, arī ņemot vērā piemaksas par kvalitātes kritērijiem, manipulācijām? Vai kvalitatīvi strādājošs ģimenes ārsts nevar labi nopelnīt, vai tie peļņas griesti tomēr ir pārāk zemi?

- Ģimenes ārsts ir ierobežots ar dažādām likumdošanas normām, viņš veic tādu kā valsts naudas menedžera lomu, nosūtot gan pie speciālistiem, gan citur, un viņam īsti nav manevra iespējas menedžēt savu praksi atbilstoši tās vajadzībām. Teju visās pozīcijas ģimenes ārstu finansējumu nosaka likums. Uzskatu, ka ģimenes ārstu atalgojums ir neproporcionāli zems. Mēs sniedzam valstij pakalpojumu, bet valstij ir jāierauga arī ģimenes ārsta menedžmenta un citi papildu izdevumi, ne tikai tehniskais nodrošinājums, par ko mums piešķir naudu. Esam kā mazie uzņēmēji, kas dod darbu vienai, divām vai pat trīs ārstniecības personām. Turklāt, ja valsts pieņem papildu prasības attiecībā pret praksēm, tad vajadzētu tam arī līdzi dot finansējumu. Piemēram, ir pieņemtas jaunas telpu prasības, un, ja ārsts pieņem papildu personālu, viņiem tiek piemēroti jaunie nosacījumi, tiek pārbaudīts, vai telpas atbilst jaunajiem standartiem, vai ir lifts, slīpne... Bet - kas man to samaksās? Mēs īrējam telpas, taču īres maksas griesti nav noteikti. Ģimenes ārsts sociālekonomiski ir daudz neaizsargātāks nekā, piemēram, stacionāra ārsti vai rezidenti, kuriem gan ir daudz citu problēmu, piemēram, pārāk maz valsts apmaksātu rezidentūras vietu. Viņus valsts netieši stumj prom uz ārzemēm. Piemēram, infektoloģijā ir tikai viena valsts apmaksāta rezidentūras vieta, un, ja tajā neizdodas iekļūt, jaunajiem ārstiem faktiski pašiem sev jāapmaksā darbs un paralēli jāmācās.

- Tā ir nedomāšana par nākotni, par to, ka mums šie jaunie ārsti būs vajadzīgi? Mediķi arī noveco?

- Tieši tā! Vairāk nekā 15% no ģimenes ārstiem ir vecāki par 65 gadiem, taču aiziet pensijā traucē sociālo izmaksu trūkums medmāsām, jo ārsta prakse tiek slēgta. Valsts sociālās izmaksas kompensē tikai ārstiem, kuri atrod savā vietā citu ģimenes ārstu. Tā ir arī prioritāšu neizpratne. Galvenā prioritāte veselības aprūpē ir primārā aprūpe - ja tajā ir problēmas, tad lielāka slodze veidojas sekundārajā līmenī, kurā viss maksā daudz dārgāk. Gadā ģimenes ārstu pacienti apmeklē vairāk nekā sešus miljoni reižu, taču tikai maza daļa ir nosūtīti uz tālākiem izmeklējumiem, pie speciālistiem. Ja šī daļa sasniegtu kaut piektdaļu no šiem sešiem miljoniem, kas tiktu novirzīti pie speciālistiem, rindas un izmaksas sekundārajā aprūpē būtu nepaceļamas! Ļoti kvalitatīva primārā aprūpe ir visas veselības aprūpes sistēmas kvalitātes atslēga, tāpēc tajā vajadzētu ieguldīt vairāk, bet šobrīd tā ir novērtēta nepietiekami zemu!

Laukos, pateicoties koeficientiem, katra ģimenes ārsta pacients tiek vērtēts vairāk un ārsti relatīvi nopelna vairāk, bet ir sarežģītāk no speciālistu pieejamības viedokļa, un ārstam pašam ir daudz vairāk jādara. Jautājums, vai viņš tam ir pietiekami apmācīts. Piemēram, igauņu kolēģi ik gadu no valsts saņem ap 1000 eiro izglītošanās mērķiem, kamēr Latvijas ģimenes ārstiem ar likumu to gan prasa, bet naudu tai nepiešķir. Mums nav naudas prakses attīstībai, ārstniecības personāla attīstībai. Ārsta palīgs nereti saņem māsas atalgojumu, lai gan viņš ir augstāk kvalificēts, bet, ja mēs palielinātu finansējumu ārsta palīgam, nevarētu palielināt atalgojumu ārstam. Visa sistēma ir sajūgta.

Ministre cenšas dzēst ugunsgrēku, bet šī taktika ir nepareiza. Ir jābūt ilgtermiņa stratēģijai, sistēmiskai pieejai. Galvenā tomēr ir vērtību problēma - vai valsts novērtē to, ko dara mediķi. Virkne Eiropas cilvēktiesību aktu un dokumentu nosaka, ka nedrīkst pasliktināt finansējumu veselības aprūpē, ja vien ekonomika nebuksē, ja nav kara situācijas. Diemžēl Latvijā nepārtraukti kaut kas tiek pasliktināts. Šobrīd tā ir valsts kompensējamo medikamentu pieejamība, kur tirgus tiek mākslīgi sašaurināts ar Viņķeles kundzes likumdošanas iniciatīvu. Rezultātā 400-500 tūkstošiem pacientu, teju ceturtajai daļai iedzīvotāju, kas lieto kompensējamos medikamentus, ar 1. aprīli var nebūt pieejami šobrīd lietotie medikamenti. Medikamenti it kā kļūs lētāki, bet kvalitatīva veselības aprūpe varētu ciest.

- No nākamā gada aprīļa mainās kompensējamo medikamentu izrakstīšana, prasot ārstiem izrakstīt zāļu aktīvo sastāvdaļu starptautisko nosaukumu (SSN), bet aptiekām būs jāizsniedz zāles ar iespējami zemāko pacienta līdzmaksājumu. Pacients nebūs ieguvējs, ja zāles būs lētākas?

- Kompensējamo medikamentu klāstā nenonāks neviens medikaments, kura pilnā cena par maksu pārsniegs 200% no vērtības, ko kompensē valsts. Ja tas ir dārgāks, tad tas nekvalificējas kompensējamo zāļu sarakstam vispār, un tā vienkārši nebūs tirgū, jo cena, ko maksāja valsts, vairs netiks maksāta un ārsta iespējas izrakstīt medikamentu samazinās. Tirgus tiek noplicināts.

Otrkārt, ministre ir ieviesusi principu, ka aptiekām par katru cenu ir jāiedod lētākais medikaments, nevarēs kā agrāk, kad nebija lētākā, izsniegt nākamo lētāko. Aptiekas tiks stingri uzraudzītas, tām būs jāveido šo lētāko medikamentu milzīgi uzkrājumi, bet kas notiks, ja pēkšņi tirgū ienāks kaut par dažiem centiem lētāks medikaments, kas varētu notikt katru trešo mēnesi? Un kas notiks ar pacientu, ja aptiekā lētākā medikamenta krājumi būs beigušies? Tie jau būs ne tikai aptieku, bet arī pacienta un ārsta riski, jo pacienti varētu apjukt un īslaicīgi zāles nelietot.

- Ārsti tomēr varēs norādīt konkrētu zāļu nosaukumu 30%, arī ja tas nav lētākais medikaments, ja tam būs ārstniecisks pamatojums pacienta veselībai.

- Jā, bet ārstam būs jāpamato, kāpēc viņš atstās konkrētu medikamentu. Tas ir vismaz nekorekti. Jau 2013. gadā Satversmes tiesa (ST) noteica, ka, ja pacients ir apmierināts un ārsts ir sasniedzis vēlamo terapeitisko efektu, ārstam nav pienākums izrakstīt citu medikamentu un kaut ko pamatot, ko tagad prasīs.

- Pats pacients nedrīkst izvēlēties to vai citu medikamentu?

- Nē, tikai prasīt saglabāt esošo, ja parakstās kartē.

Neilgi pēc šī likuma pieņemšanas mēģināju savai pacientei, kundzītei gados, iestāstīt, ka nomainīšu nevis medikamenta grupu, bet zāļu nosaukumu. Viņa burtiski iekliedzās: «Es taču nomiršu!»

Pacienta psiholoģiska uzticēšanās konkrētām zālēm un lūgums ārstam neko nemainīt ir pietiekams arguments, lai ārsts neko nemainītu, kā arī no ārsta viedokļa ieraksts pacienta ambulatorajā kartē «sasniegts vēlamais terapeitiskais efekts» gan manā, gan ST izpratnē būtu pietiekams, lai saglabātu konkrēto terapiju. Tā ir svarīga atslēga labai ārstniecībai. Varbūt daudzi ārsti nesapratīs, kā tieši pamatot, un daudzos gadījumos vienkārši sāksies eksperimenti. Turklāt jāatceras, ka, ārstam izrakstot vairāk nekā 30% šādu medikamentu, var draudēt NVD vai Veselības inspekcijas pārbaude. Iespējams, daudz pacientu nāks pie ārstiem, skaidroties par jaunajiem medikamentiem, kuri turklāt reizi trīs mēnešos var nomainīties! ST jau toreiz minēja, ka jaunās prasības nevar attiecināt uz tiem, kas jau lieto konkrētus medikamentus, bet ministre šajā ziņā nav ņēmusi vērā ST spriedumu un faktiski tieši tāpat kā valdība ir rīkojusies ar budžetu, neievērojot Veselības aprūpes finansēšanas likumu.

- No otras puses zāļu dārdzība ir problēma, ar kuru kaut kā jācīnās. Šis, jūsuprāt, nav efektīvs un korekts veids, kā to darīt?

- Kad šos grozījumus ieviesa, premjers Krišjānis Kariņš nekādi nesaprata, kāpēc nevar būt brīva pacienta brīva izvēle, ja tā neietekmē valsts kompensācijas apmēru, ja starpību piemaksā pacients. Tagad vesela grupa medikamentu tiek izstumti no kompensējamo medikamentu klāsta un Latvijas gadījumā varbūt pat no tirgus.

- Tā nav sava veida neuzticēšanās ārstiem, bažas, ka viņi lobē kādas farmācijas kompānijas, izrakstot dārgākus medikamentus?

- Tieši tā! Izskatās, ka ministri ir vadījis šis moments. Pat ja kādi ārsti tā dara, nedrīkst ierobežot pacientu tiesības, kuri daļai medikamentu vairs nepiekļūs.

- Ja aktīvā viela ir viena un tā pati, cik lielas var būt atšķirības starp dažādas cenas medikamentiem? Kāpēc vērts maksāt vairāk?

- Tas ir ļoti sarežģīts jautājums, ko man jautāja arī ST. Izstāstīju gadījumu par vienu no preparātiem, populāru antidepresantu, kura tabletē bija divas vienas un tās pašas vielas molekulas ar atšķirīgiem optiskajiem izomēriem. Vēlāk, pētot savu preparātu, ražotājs atklāja, ka viens optiskais izomērs ar vienu pleciņu neatbilst tam, ko dara otrs, kurš neko ļaunu nedara, bet tikai noslogo mūsu aknas un nieres. Jā, dažkārt ģenēriskie preparāti spēj pārspēt oriģinālus ar savu inovitāti, fasējumu, menedžmentu, cenām, bet nevaru piekrist, ka oriģinālais preparāts, kas ir ilgi pētīts, uz kā ir pierādījumi, būtu jāizslēdz no tirgus vai ka tā cena būtu jāpielīdzina ģenēriskajam. Ģenērisko preparātu atšķirības drīkst būt līdz pat 20% uz augšu un uz leju.

Kariņa kungs to pareizi saprata, bet pārsteidzoši, ka ministre to nerespektēja.

- VM bilst, ka «SNN izrakstīšana un zemākās cenas zāļu lietošana tiek veicināta Eiropas valstīs, neatkarīgi no ienākumu līmeņa, piemēram, Dānijā, Vācijā, Somijā, Nīderlandē, Spānijā, Portugālē, Rumānijā, Zviedrijā, kā arī kaimiņvalstīs Lietuvā un Igaunijā».

- Katrā valstī ir sava situācija. Nav korekti salīdzināt Latvijas un Vācijas tirgu vai skandināvu pirktspēju! Vācijā tirgus apjoms spēlētājiem liek pielāgoties, bet Latvijas gadījumā nē. Mums būs Lietuvas variants - daļa medikamentu vienkārši no tirgus pazudīs.

- Vai, tuvojoties gada beigām, izjūtat problēmas ar kvotām? Cik ģimenes ārsti var vai nevar nosūtīt pacientus uz izmeklējumiem, pie speciālistiem par valsts noteiktajiem tarifiem?

- Šīs problēmas ir gadu no gada, dažādos reģionos dažādi. Ventspils reģionā gada beigās ir pieaugušas problēmas ar acu ārstiem, viņi ir faktiski tikai par maksu, pat acu traumas, tostarp bērniem. Kaut kas līdzīgs noticis ar dažiem citiem, piemēram, kardiologa pakalpojumiem, grūtāk pieejami ir arī neirologi, endokrinologi un citi speciālisti. Speciālistu nepieejamības dēļ cilvēkiem jābrauc uz Rīgu, kas, piemēram, invalīdiem ir sarežģīti un dārgi, ir vajadzīgs arī kāds pavadītājs. Piekļuve pie speciālistiem nav laba.

- Vai pēdējos gados, šogad, jūtat uzlabojumus?

- Nejūtu. Eiropā esam pašā astē, skatoties uz finansējumu veselības aprūpei. Latvijā klasiski ir bijusi laba medicīna, bet šobrīd mēs atpaliekam. Jo mazāk valsts finansē veselības aprūpi, jo sliktāki ir veselības aprūpes rādītāji, ir korelācija pat ar mirstību! Un, jo sliktāk tiek finansēta primārā veselības aprūpe, jo sliktāki ir šie rādītāji - tas ir daudzos pētījumos pierādīts.

- Kā vērtējat I. Viņķeles paveikto, un vai jūs piebiedrotos prasībai par viņas demisiju?

- LĢĀA šobrīd neprasa nedz valdības, nedz Saeimas, nedz veselības ministres demisiju un, visticamāk, arī neprasīs. Bet es personīgi domāju, ka veselības ministrei tomēr vajadzētu pārdomāt, vai viņas darbība atbilst kvalifikācijai. Vai, viņasprāt, medikamentu tirgus sašaurināšana veicinās veselības aprūpes kvalitāti, vai ir samērīgi šādi ierobežot pacientu tiesības?

Un, ja jau ministre patiesi cīnās par nozari, gribētu viņu redzēt pie piketētājiem un būt stingrai prasībās kopā ar mums. Mediķi prasa tikai pildīt likumu. Jautājums, vai ministre ir par likuma pildīšanu vai nē?

- Ir arī kaut ko sakārtojusi, pozitīvu ieviesusi?

- Vienīgi to, ka ģimenes ārstiem arī tika pielikts atalgojums apmēram 5,5% vēl pirms piketiem un akcijām. Kā suga mēs tikām ieraudzīti. Bet neuzskatu, ka, izdalot kādu sugu un nepieliekot pārējiem, var risināt problēmas. Rezidentiem ir grūta situācija, jo īpaši tiem, kam nav rezidentūras vietas, bet nevar arī viņiem iedot tādu koeficientu, kāds varbūt pat nav pieredzējušam ģimenes ārstam.

- Viena no pirmajām lietām, ar ko I. Viņķele sāka, bija Veselības aprūpes finansēšanas likuma normas atcelšana, kas paredzēja noteiktu pakalpojumu grozu sasaistīt ar nodokļu nomaksu.

- Tas ir labi, loģiski.

- Bet vai bija labi to atcelt, vietā neliekot neko, kas arī daļēji atspoguļojas finansējuma trūkumā nozarei. Tagad finanšu ministrs Jānis Reirs saka, ka veselības aprūpei finansējumu plānots iegūt no nodokļu sistēmas reformas, kurā tiks veidota taisnīga sistēma, kad nodokļu nomaksā piedalīsies visi strādājošie, un visiem būs 1% papildus sociālā nodokļa iemaksas veselības aprūpei. Tas būs būtisks finansējums nozarei?

- Tas neko nedod, un to ir pierādījuši ekspertu pētījumi. Ar 1% no kaut kāda nodokļa nevar neko izlabot! Būtiska procentuālās daļas no IKP palielināšana gan dod, un tas būtu taisnīgi. Savulaik veselības ministre Ingrīda Circene ES ekspertu birojam Barselonā palūdza konsultāciju par sistēmas reformu. Starp vairākiem stratēģiskiem ieteikumiem jau preambulā bija teikts, ka visa pamatā ir valdības prioritātes un atziņa, ka šie nav tēriņi, bet ilgtermiņa ieguldījums. Ideja sasaistīt veselības aprūpi ar nodokļu nomaksu neko būtisku nedod, ja nepalielina ieņēmumus kopumā. Bagātās valstis veido fondu veselības aprūpei ekonomiskās lejupslīdes vai citu krīžu gadījumiem, lai veselībā lejupslīdes nebūtu. Runa ir par vērtībām.

Viena no minēto konsultantu pamatatziņām bija, ka jāplāno veselības aprūpes izaugsme ilgtermiņā, ne mazāk kā trīs gadu posmā, bet tagad redzam, ka tieši šie ilgtermiņa solījumi ir sagrauti.

Vēl - pirms jebkādas sistēmiskas reformas ir jālikvidē vecie sastrēgumi, vecie parādi, rindas. Tam vajag daudz naudas, to nevar izdarīt ne ar 120 miljoniem, ne 200. Lai Latvija varētu pacelt veselību, vajadzētu šos 5% no IKP, ik gadu pieliekot vismaz papildu procentu klāt, sasniedzot vismaz 7%, jo ilgtermiņā ir ielaists pārāk daudz. Jaunie ārsti, māsas brauc prom, personāls noveco, ārsti neiet uz laukiem, mums arī ir ļoti slima sabiedrība, kas prasa arvien dārgāku terapiju.

- Vienlaikus ar mediķu protestiem budžeta pieņemšanas laikā uzplūdus piedzīvoja pateicību ārstiem tēma ar daudzām ārstiem neglaimojošām pacientu atklāsmēm. Jūsuprāt, tā bija pasūtīta kampaņa vai joprojām aktuāla problēma Latvijas medicīnā?

- Bažījos, ka zemapziņā jebkura Latvijas valdība domā pēc vecā postpadomju principa, ko savulaik ieviesa Staļins. Kad slavenais krievu ārsts Behterevs Staļinam noteica diagnozi - paranoja, Staļins pateica: «Etu svoloč narod prokormit» (Šo nelieti tauta pabaros). Un šī Staļina doma, ka ārstam nav jāmaksā, ieviesās faktiski visās padomijas valstīs - lai pacients justos drošāks un ārsts būtu labvēlīgāks, ārstam tika kaut kas iedots. Ja šī tradīcija zemapziņā dzīvo mūsu politiķos, kuri paļaujas, ka ārstam kaut ko iedos un viņš izdzīvos ar mazo valsts maksāto naudiņu, tā ir traģēdija. Ārstam būtu jādomā vairāk par medicīnu, jābūt godprātīgam, nevis satrauktam par to, kā pabarot savu ģimeni, izskolot bērnus. Šā brīža situācija par to neliecina.

- Jūs pats personīgi parakstīsieties par Saeimas atlaišanu, lai kas to iniciētu?

- Es personīgi neparakstīšos, jo palikt bez valdības vispār un bez stabilitātes Latvijā šobrīd, manuprāt, nebūtu pareizi. Nav garantiju, ka šīs Saeimas vietā cita būs daudz labāka. Bet valdībai un Saeimai ir jāpilda pašu pieņemti likumi, un gribētu redzēt ministri un Valsts prezidentu vienā frontes līnijā ar mums. Veselības aprūpes finansēšanas likuma nepildīšanas sekas būs tādas, ka nebūs pietiekami mediķu resursu, mūsu cilvēki dzīvos īsāku mūžu, saņems sliktāku terapiju. Likuma nepildīšanai ir arī morālas sekas, vēstījums, ka likumus var nepildīt.