Veselības nozarei gadu no gada vajadzīgs aizvien lielāks finansējums. Vienlaikus pacientu līdzmaksājumi aug augumā un līdzi tiem rindas pie speciālistiem, procedūrām medicīniskām manipulācijām. Kas notiek veselības nozarē, kur paliek nauda un kā atrisināt problēmas ar šo melno caurumu – “nra.lv” saruna ar uzņēmēju un veselības nozares ekspertu Māri Dreimani.*
Sabiedriskās domas izpētes rezultāti liecina, ka, no pacientu viedokļa raugoties, jau gadiem sāpīgākās veselības nozares problēmas ir rindas pie ārstiem, speciālistu pieejamība un ārstēšanās izmaksas. Desmit gadu laikā veselības budžets ir gandrīz trīskāršojies - no 760 miljoniem līdz 1,97 miljardiem eiro. Tomēr problēmas joprojām palikušas tās pašas - rindas, pakalpojumu pieejamība un pacientu līdzmaksājumi. Kā šo apburto loku risināt? Vai ir metodes, kā to izbeigt?
Fakts, ka veselības aprūpes budžets šajos desmit gados ir pieaudzis praktiski trīs reizes, mums parāda, ka, vienkārši piešķirot papildu naudu, mēs problēmu cēloņus nenovērsīsim.
Un te ir jautājums - vai tiešām bez būtiskām reformām var vienkārši turpināt ieguldīt naudu?
Šobrīd veselības aprūpē situācija ir tāda, ka Latvijā lielā mērā jau pastāv maksas medicīna. Mēs visu laiku runājam par kvotām, par rindām, bet realitātē, tiklīdz kvotas kaut kur gada vidū vai atsevišķās šaurākās specialitātēs pat agrāk beidzas, mēs kā pacienti jau sākam maksāt - vai nu izmantojot darba devēja nodrošināto veselības apdrošināšanu, vai vienkārši no savas kabatas.
Tāpēc beidzot vajadzētu šo situāciju atzīt un skatīties, kā to būtiski mainīt, izvērtējot, kas efektīvi darbojas citās Eiropas Savienības valstīs.
Viens no modeļiem, no kura pieredzes varētu mācīties arī Latvijā, ir Nīderlandes veselības apdrošināšanas modelis ar privāto apdrošinātāju iesaisti. Tāds modelis Latvijas veselības sektorā būtiski samazinātu rindas pie ārstiem, uzlabotu speciālistu pieejamību un nodrošinātu to, ka visi apdrošinātie pacienti varētu izvēlēties un atļauties sev labāko ārstēšanos valstij, pašvaldībām vai privātam sektoram piederošās medicīnas iestādēs.
Tā ir obligātā veselības apdrošināšana?
Jā, tā ir obligātā veselības apdrošināšana.
Tas ir līdzīgi, kā autovadītāji maksā par OCTA?
Tā var teikt. Tas droši vien ir ļoti saprotams salīdzinājums, ar ko varētu sākt. Pie OCTA mēs jau ilgus gadus esam pieraduši. Mums ir tā saucamās “bonus-malus” klases, kas atkarīgas no tā, cik akurāti braucam, cik bieži esam iekļuvuši avārijās. Bet veselības apdrošināšanā tieši šādu modeli nevar piemērot. Arī Nīderlandes piemērs rāda, ka apdrošināšanas cena nav atkarīga no potenciālā pacienta jeb apdrošināšanas pircēja veselības stāvokļa.
Respektīvi, veselam jaunietim, kurš uzsāk patstāvīgu dzīvi, un tiem, kuriem jau varbūt ir kādas hroniskas kaites, vai pensionāram ar lielākām veselības problēmām apdrošināšanas cena nedrīkst atšķirties. Apdrošināšanas segumam jeb paketei, kas ir pieejama, jābūt centralizēti noteiktai.
Tam noteikti ir jābūt regulētam tirgum, lai nenonāktu pie Amerikas modeļa, kur ārstniecības iestādes pašas nosaka cenas, apdrošinātāji izvēlas, ko un cik daudz viņi pērk, un šīs cenas tur gadu gaitā ir ļoti pieaugušas. Savukārt Nīderlandes modelis darbojas tieši ar šo regulējumu un ierobežojumiem.
Mēs runājam par noteiktu apdrošināšanas prēmiju, kas visiem nodrošina šo segumu, iespējams, ar kādiem pašriskiem. Taču bērniem visu apdrošināšanas prēmiju apmaksā valsts. Maznodrošinātajiem un citām sociāli neaizsargātām grupām valsts to sedz vai nu pilnībā, vai daļēji. Arī cilvēkiem ar zemiem ienākumiem vai tiem, kuri jau saņem dažādas pensijas, valsts iesaistās šīs prēmijas apmaksā. Līdz ar to valsts mērķtiecīgi piedalās tieši iedzīvotāju iespēju izlīdzināšanā, nevis pašā ārstniecības pakalpojumu tirgū.
Un, kā jau minēju, apdrošināšanas pamatpaketei un tās segumam ir jābūt vienādai visiem. Tas jānosaka normatīvo aktu līmenī. Nedrīkst būt tā, ka pacientam ir, piemēram, kāda onkoloģiska saslimšana un tāpēc viņam apdrošināšanas prēmija ir lielāka. Nē, visiem šī prēmija ir vienāda.
Pieņemsim, valsts pieņem lēmumu pāriet uz obligāto veselības apdrošināšanu. Ko tas nozīmētu iedzīvotājiem? Vai tā būtu gada maksa, vai arī apdrošināšanu varētu iegādāties, piemēram, uz trim mēnešiem vai gadu, līdzīgi kā OCTA?
Iegādāties apdrošināšanu uz trim mēnešiem nebūtu efektīvi. Manuprāt, šo modeli no iegādes principu viedokļa labāk būtu salīdzināt ar otro pensiju līmeni, kas arī mums visiem ir obligāts. Tur mums ir izvēles brīvība. Mēs, piemēram, reizi gadā varam mainīt savu pensiju uzkrājumu fondu (līdzekļu pārvaldītāju). Domāju, ka līdzīgi vajadzētu būt arī veselības apdrošināšanā.
Respektīvi, ir licencēti apdrošinātāji, kuri piedāvā šo obligāto veselības apdrošināšanu. Savukārt mēs kā iedzīvotāji sākotnējā periodā vai nu paši izvēlamies apdrošinātāju, vai arī, ja savu izvēli neizdarām, pastāv mehānisms, kā mūs piesaista konkrētam apdrošinātājam. Šīs ir detaļas, kas, protams, vēl ir jāizstrādā. Pašlaik tas ir koncepts. Bet pamatdoma ir tāda, ka visi iedzīvotāji ir apdrošināti no brīža, kad šī sistēma stājas spēkā.
Un, manuprāt, efektīvi būtu, ja iespēja mainīt apdrošinātāju ir paredzēta aptuveni reizi gadā, nevis mēs pirktu apdrošināšanu uz trim mēnešiem.
Šeit atkal darbojas princips, ka tā ir visu iedzīvotāju līdzdalība. Praktiski tas nozīmē, ka brīdī, kad esmu vesels, es turpinu maksāt, bet, kad saslimstu, es varu bez kvotu ierobežojumiem, dabiskā rindas kārtībā, atbilstoši pakalpojumu pieejamībai saņemt nepieciešamo ārstēšanu. Līdz ar to arī pie pakalpojuma varu tikt ātrāk. Cilvēkiem vairs nav jāuztraucas par to, vai viņiem ir nepieciešamie tūkstoši eiro kādai sarežģītai operācijai, ilgstošai ārstēšanai vai vienkārši vizītei pie ārsta. Vai tā būtu valsts medicīnas iestāde vai privāta klīnika - ārstēšanos nosedz veselības apdrošināšana.
Respektīvi, ja man ir parādījusies kāda kaite vai veselības problēma, es varu izvēlēties, kur vērsties. Vienā ārstniecības iestādē ir milzīgas rindas, jāgaida divi mēneši vai pat divi gadi, bet citur ir privātā klīnika, kur pakalpojums pieejams ātrāk. Es varu doties uz šo privāto klīniku, un man nav jāuztraucas par konkrētās manipulācijas cenu? Es varu droši izvēlēties vietu, kur pakalpojums ir pieejams ātrāk un man ērtāk?
Jā, tā ir tā pamatdoma, ka ar šī apdrošināšanas mehānisma palīdzību var vispār atteikties no kvotām. Un tad pakalpojumu pieejamību praktiski nosaka tirgus.
Tādējādi pazustu arī gaidīšanas rindas?
Droši vien nebūsim pārāk naivi, domājot, ka rindas pazudīs pilnībā. Jo finansējums ir viens jautājums, bet Latvijā ir arī speciālistu trūkums.
Tomēr man šķiet, ka ilgtermiņā šāda pieeja, ko varam nosaukt par principu “nauda seko pacientam”, ļaus arī ārstniecības iestādēm neatkarīgi no to īpašuma formas - privātajām, pašvaldību vai valsts iestādēm - labāk rīkoties ar finansējumu, ko tās saņem par pacientu ārstēšanu. Līdz ar to ārstniecības iestādes varētu arī atbilstoši koriģēt ārstniecības personāla skaitu un atalgojumu.
Un, ja jaunieši redz, ka ir darba vietas, turklāt labi atalgotas darba vietas, tad ilgtermiņā tas, manuprāt, varētu būtiski uzlabot speciālistu piesaisti. Vai vismaz panākt, ka esošie rezidenti neaizbrauc uz ārzemēm.
Kurā melnajā caurumā, jūsuprāt, šobrīd pazūd veselības aprūpes sistēmas nauda? Mēs esam gandrīz trīskāršojuši budžetu - 1,97 miljardi eiro! Bet arvien tiek prasīts vēl un vēl. Tas nozīmē, ka šis process var būt bezgalīgs. Mēs varam visu valsts budžetu ieguldīt medicīnā, un tāpat...
Tāpat kaut kur nosēdīsies, jā.
Kur ir tie caurumi, kā tie veidojas? Kur tā nauda pazūd?
Tur ir vairāki iemesli. Man šķiet, ka pašreiz veselības aprūpes sistēmā kopumā nav īsti neviena, kuram būtu finansiāla ieinteresētība prasīt, lai par katru iztērēto eiro pacients saņemtu vairāk. Respektīvi, nav izteikta saimnieka.
Man liekas, ka ir četras jomas, kuras mēs varētu izdalīt un kurās nauda varbūt ne gluži pazūd, bet netiek iztērēta pietiekami efektīvi.
Pirmais ir kvotu jautājums, kuram jau pieskārāmies. Mēs maksājam vairāk par apjomu un konkrētām manipulācijām, bet pacientam tik un tā veidojas rinda. Piemēram, pacients aiziet pie liela privātā pakalpojumu sniedzēja, kuram arī ir noslēgts līgums ar valsti un kurš piedalās kvotu sistēmā. Taču, ja viņš vēlas saņemt valsts apmaksātu pakalpojumu, pacientam rindā jāgaida pusgads vai pat ilgāk.
Savukārt, ja tagad pacients maksā ar savu naudu, pie speciālista var tikt pēc nedēļas vai divām. Līdz ar to kvotu sistēma ir viens no faktoriem, kas mākslīgi ierobežo pakalpojumu pieejamību.
Otrs ir tas, ko es droši vien nosauktu par pacienta ceļu. Pašlaik neviens īsti nevada pacientu cauri visam ārstēšanas procesam. Pacients aiziet pie ģimenes ārsta, saņem nosūtījumu pie speciālista. Tad speciālists viņu nosūta uz izmeklējumiem, varbūt vēl pie kāda cita speciālista. Kaut kur visa šī informācija uzkrājas, bet ļoti bieži izmeklējumi tiek atkārtoti. Rezultāti ne vienmēr visiem ir pieejami, taču valsts apmaksā katru no šiem soļiem.
Savukārt, ja apdrošinātājs ir ieinteresēts, lai konkrētais saslimšanas gadījums tiktu atrisināts pēc iespējas efektīvāk, parādās arī motivācija sekot līdzi procesam. Piemēram, vai tiešām vienas nedēļas laikā bija nepieciešamas divas magnētiskās rezonanses? Varbūt medicīniski tās bija nepieciešamas, ārstniecības iestāde to pamato, un apdrošinātājs šos izmeklējumus apmaksā.
Apdrošinātājs daudz precīzāk seko līdzi tam, kā nauda tiek tērēta. Un apdrošinātāji to jau tagad dara komerciālajā veselības apdrošināšanā. Tā sakot, datos balstīta pieeja finansējuma racionālai tērēšanai.
Vēl viens aspekts, kuram nebijām pieskārušies, ir hroniskie pacienti un zāles. Latvijā, pēc “Eurostat” datiem, 32% iedzīvotāju par veselības izdevumiem, tostarp zālēm, maksā no savas kabatas. Un zāles veido salīdzinoši lielu daļu no šiem izdevumiem. Ja mēs arī šo farmaceitisko sadaļu iekļaujam apdrošināšanas segumā, tad brīdī, kad mums ir nepieciešamas kādas dārgas zāles, piemēram, tā saucamie inovatīvie medikamenti, tas ļauj pacientus arī ātrāk un efektīvāk izārstēt.
Pašreiz kompensējamo zāļu sarakstā konkrētai diagnozei varbūt ir iekļautas klīniski pierādītas zāles, bet pasaulē jau eksistē kaut kas modernāks, kaut kas labāks. Taču šīs zāles Latvijā vēl nav iekļautas kompensējamo medikamentu sarakstā. Pie apdrošināšanas sistēmas ārsts pacientam var nozīmēt medikamentu, kas tieši viņam ir daudz piemērotāks un ļauj kopumā ātrāk izārstēties. Un tur arī parādās šī efektivitāte.
Visbeidzot, patlaban problēma, kontekstā ar jautājumu, kur pazūd nauda, ir caurskatāmu ārstēšanas rezultātu datu trūkums. Mēs varam pateikt, cik naudas tiek piešķirts konkrētai slimnīcai, bet tajā pašā laikā ir grūtāk novērtēt ārstēšanas efektivitāti. Precīzāk sakot, Nacionālajam veselības dienestam (NVD), veicot detalizētu konkrēto gadījumu analīzi, šie dati droši vien būtu pieejami, un tos varētu apkopot. Taču pašreiz praktiski neviens nenodarbojas ar to, lai noskaidrotu, kas ir efektīva ārstēšana.
Vienā no saviem līdzšinējiem projektiem es esmu apkopojis nosacītus efektivitātes rādītājus. Un ir lokālās slimnīcas, kurās viena pacienta ārstēšanas epizode izmaksā vairāk nekā klīniskajā universitātes slimnīcā. Tas atkal ir jautājums par to, kāpēc šādas izmaksu dīvainības veidojas. Tas, visticamāk, saistīts ar to, ka neatliekamās palīdzības pakalpojumu sniegšana tiek atbalstīta ar fiksētu finansējumu. Respektīvi, ir noteikta maksa par kapacitātes uzturēšanu neatkarīgi no tā, cik pacientu konkrētajā ārstniecības iestādē ārstējas.
Un rezultātā valsts budžets uztur tukšas telpas, neizmantotu aprīkojumu un maksā atalgojumu speciālistiem, pie kuriem ierodas ievērojami mazāk pacientu nekā kādā noslogotā slimnīcā.
Te ir vieta diskusijai par jautājumu - kāds ir pietiekams ārstniecības iestāžu tīkla pārklājums Latvijā? Piemēram, vai 90 minūtes, lai nokļūtu līdz slimnīcai, ir pieņemams laiks vai nav? Jo klīniski ir ļoti maz diagnožu, kuru gadījumā nepieciešams nokļūt slimnīcā ātrāk. Bet, ja mēs nosakām, ka vēlamies garantēt jebkuram Latvijas iedzīvotājam iespēju nokļūt slimnīcā 90 minūšu laikā, tad slimnīcu tīkls, tieši stacionārās ārstniecības kapacitātes ziņā, izskatītos kompaktāks nekā šobrīd.
Savukārt tās ārstniecības iestādes, kuras atrodas teritorijās ar blīvāku slimnīcu pārklājumu un lielāku iedzīvotāju skaitu, varētu koncentrēties uz tiem ārstniecības pakalpojumiem, kuriem tām ir gan speciālisti, gan nepieciešamais aprīkojums, nevis vienkārši izpildīt formālās prasības attiecībā uz ārstniecības profiliem.
Vai viens no šiem caurumiem neveidojas arī tādēļ, ka valsts piešķir arvien vairāk naudas, slimnīcas šo finansējumu saņem un vienkārši paaugstina dažādu manipulāciju un operāciju izmaksas? Pēc tam tās piestāda valstij rēķinu, un neviens īsti nespēj izkontrolēt, kā šīs izmaksas veidojas?
Te tomēr ir viena nianse. Slimnīcu līgumi ar valsti ir vienošanās starp NVD un ārstniecības iestādēm, un arī līgumos iekļautie aprēķini tai skaitā balstās uz slimnīcu iesniegtajiem datiem.
Līdz ar to daļēji jums ir taisnība. Bet tajā pašā laikā ir arī manipulācijas, kurām tā saucamie tarifi nav pārskatīti jau ļoti ilgi. Un tie pat vairs nenosedz aktuālo pašizmaksu.
Tas ļoti labi redzams privātajā sektorā, kur ārstniecības iestādes cenšas šāda veida pakalpojumus pat neuzņemties, jo tad tām faktiski nākas pašām sponsorēt šo pakalpojumu sniegšanu.
Ja būs obligātā veselības apdrošināšana, ko apdrošinātāji spētu uzraudzīt labāk nekā Nacionālais veselības dienests? Kā notiktu šī efektivitātes uzlabošana? Vai apdrošinātāji strādātu kā auditori? Vai viņi analizētu katru darbību, katras telpas kvadrātmetra lietderību?
Jā, viņi noteikti uzraudzītu veselības pakalpojumu izmaksu efektivitāti, tam mēs jau esam pieskārušies. Bet te ir divi aspekti. No vienas puses, pašreiz NVD kā valsts iestāde pārvalda piešķirto budžetu un tā ietvaros, pamatojoties uz tarifiem, slēdz līgumus ar ārstniecības iestādēm. Mēs runājam vairāk par tādu uz pacientu vērstu sadaļu. Savukārt privātais apdrošinātājs saprot, ka par konkrēto pacientu jeb klientu viņa ieņēmumi gadā ir noteikta summa. Tātad, sareizinot šo summu ar klientu skaitu, veidojas kopējie ieņēmumi, kuru ietvaros apdrošinātājam jāspēj nofinansēt normatīvajos aktos definētos pakalpojumus. Līdz ar to apdrošinātājs piedomā par katru iztērēto eiro.
Savukārt valsts pusē vairāk tiek pārbaudīts, vai iesniegtie dokumenti atbilst normatīvo aktu prasībām. Vai visi kodi ir norādīti pareizi, vai, piemēram, kompensējamo zāļu gadījumā aktīvā viela, diagnoze un citi parametri atbilst noteiktajām prasībām. Ja viss atbilst, pakalpojums tiek apmaksāts.
Apdrošinātājs ir ieinteresēts, lai konkrētā ārstēšanas epizode tiktu veiksmīgi noslēgta, pacients būtu izārstēts un tas būtu paveikts ar iespējami efektīvākām metodēm. Turklāt efektīvākā metode ne vienmēr ir lētākā - tas ir viens aspekts.
Kopumā apdrošinātāji varētu trīs lietas darīt labāk, nekā to pašreiz dara valsts. Viņi vienotos par cenām, prasītu kvalitatīvākus datus no ārstniecības iestādēm. Tas jau tagad notiek komerciālajā veselības apdrošināšanā. Un vēl viena lieta - apdrošinātājiem būtu motivācija labāk rūpēties arī par hroniskajiem pacientiem. Viņi būtu daudz vairāk ieinteresēti veicināt profilaksi un skrīningu veikšanu.
Es pat pieļauju, ka kādā brīdī tirgū varētu parādīties nosacījums - ja tev pienākas apmaksāts skrīnings un tu vēlies saglabāt savu apdrošināšanas polisi bez uzcenojuma, tad tev šis skrīnings ir jāveic obligāti.
Tas būtu obligāts pienākums?
Jā, jo pašreiz skrīninga aptvere mums ir ļoti zemā līmenī. Tam, protams, ir vairāki iemesli.
Kaut vai pati terminoloģija. Vārds “skrīnings” nāk no profesionālās nozares. Medicīnas nozarē visi ir pieraduši to tā saukt, bet iedzīvotājs līdz galam pat nesaprot, ko tas nozīmē. Droši vien būtu jāmaina arī komunikācija, vairāk runājot par valsts apmaksātām profilaktiskām slimību pārbaudēm.
Veselības pārbaudēm?
Veselības pārbaude atkal ir pārāk plašs jēdziens. Kāpēc man būtu jāpārbaudās, ja es jūtos labi?
Bet tās varētu būt konkrētu slimību pārbaudes.
Jā. Ja man pasaka, ka manā vecumā būtu ļoti ieteicams aiziet pie speciālista un veikt, piemēram, prostatas vēža profilaktisko izmeklējumu, tas jau liktu aizdomāties. Vai tiešām šī problēma ir tik nopietna, ka kāds pat ir gatavs maksāt par to, lai es pārbaudītos? Jo, ja ierobežotais budžets tiek piešķirts konkrētu slimību profilaksei, tad ir skaidrs, ka tās ir slimības, kuru savlaicīgai atklāšanai tiek pievērsta īpaša uzmanība, un tas ir īpaši svarīgi.
Indikācijas?
Indikācijas, jā. Bet te pat vēl nav runa par diagnosticētu slimību. Runa ir par riska faktoriem, kas norāda, ka šī slimība varētu parādīties. Un jau laikus var veikt kādas darbības, lai slimība neattīstītos.
Tā ir agrīnā jeb preventīvā intervence. Protams, cilvēkiem nav viegli mainīt savu dzīvesveidu. Piemēram, ja runājam par sirds un asinsvadu slimībām, tad tas ir veselīgāks uzturs, fiziskās aktivitātes un citas dzīvesveida izmaiņas. Savukārt pret medikamentu lietošanu mēs izturamies daudz pielaidīgāk. Mēs esam pieraduši - ja man jāizdzer noteikts skaits tablešu un tas palīdzēs, es to izdarīšu. Bet, tēlaini izsakoties, ja man tagad ir jāatsakās no treknām karbonādēm un jāpāriet uz salātiem, tas jau ir daudz grūtāk.
Atgriežoties pie jautājuma - ja ir apdrošinātājs, kurš ir finansiāli ieinteresēts, lai mēs ilgāk paliktu veseli, tad ieguvums ir ne tikai pašam apdrošinātājam, bet arī sabiedrībai kopumā. Mēs ilgāk paliekam ekonomiski aktīvi, paši dzīvojam ilgāk, un arī mūsu ārstēšanai tiek iztērēts mazāk naudas. Jo pašreiz mēs ļoti daudz runājam par veselības aprūpi, bet patiesībā ārstēšana ir tikai šī procesa noslēdzošā daļa. Mēs ļoti maz runājam par profilaktiskajām pārbaudēm un slimību novēršanu. Piemēram, cik daudzi no mums reizi gadā ir nodevuši asins analīzes, lai pārbaudītu veselības rādītājus?
Ja tiktu ieviesta obligātā veselības apdrošināšana, būtu arī noteikta skrīninga pakete katram iedzīvotājam atbilstoši viņa veselības stāvoklim un vecuma grupai. Un, ja cilvēks šīs pārbaudes neveiktu, viņa apdrošināšanas polises cena nākamajā gadā pieaugtu?
Tā varētu būt. Tas gan jau būtu radikālāks risinājums, bet saprotams un taisnīgs. Ja es kā iedzīvotājs esmu gatavs rūpēties par savu veselību, protams, saprātīgās robežās, tad tas ir viens. Bet, ja es pats savu veselību pilnībā ignorēju, kāpēc pārējai sabiedrībai būtu jāmaksā par to, ka esmu mazāk atbildīgs?
Nejēdzīgi daudz.
Nu jā.
Mēs jau pieskārāmies tam, ka Latvijā tā vai citādi faktiski pastāv maksas medicīna. Bez maksas īsti neko nevar izdarīt, un pacientu personīgie izdevumi par ārstēšanos ir visai augsti. Ieviešot obligāto veselības apdrošināšanu, vai šie maksājumi izzustu pilnībā vai tikai samazinātos? Kurā daļā tie samazinātos un kurā saglabātos?
Jā, kā jau minēju, maksājumi no personīgajiem līdzekļiem Latvijā šobrīd veido 32% no kopējiem veselības aprūpes izdevumiem. Savukārt Eiropas Savienībā vidējais rādītājs ir 15,1 procents.
Tajā pašā laikā Latvijā neapmierinātās vajadzības pēc medicīniskās aprūpes - gadījumi, kad pakalpojums ir pārāk dārgs, uz to pārāk ilgi jāgaida vai tas fiziski nav pieejams - skar 7,6% iedzīvotāju. Eiropā vidējais rādītājs ir 2,4 procenti.
Līdz ar to šajos rādītājos Latvija citu Eiropas valstu kontekstā izskatās slikti. Neapmierināto vajadzību rādītājs mums ir ļoti augsts, un arī no personīgajiem līdzekļiem par veselības aprūpi maksājam ļoti daudz. Tajā pašā laikā šis finansējums netiek pietiekami efektīvi izmantots.
Mēs maksājam arvien vairāk, bet pakalpojumi kļūst arvien grūtāk pieejami.
Jā, un apdrošināšana ļautu šo situāciju izlīdzināt. Pirmkārt, mēs jau runājām par atteikšanos no kvotu sistēmas. Tādā gadījumā kā ierobežojošais faktors paliktu tikai faktiskā speciālistu pieejamība. Bet te ir vairāki aspekti. Pirmkārt, apdrošināšanas pamatpaketei būtu jābūt plašākai par to pakalpojumu klāstu, kas ir pieejams šodien. Un mēs jau pieskārāmies arī farmācijai, jo lielu daļu no tā, ko cilvēki maksā no savas kabatas, veido tieši izdevumi par medikamentiem.
Otrkārt, līdzmaksājumi būtu jāaizstāj ar pacientu pašrisku. Un noteikti būtu jāparedz, ka primārajā aprūpē, piemēram, ģimenes ārsta vizītēm, kā arī bērnu un grūtnieču aprūpē nekādi pašriski netiek piemēroti. Pārējiem pašriskiem varētu būt noteikti griesti. Tas nozīmē, ka es zinu - ne vairāk kā, piemēram, 50 vai 100 eiro gadā man būs jāmaksā no savas kabatas. Pārējo noteikti segs apdrošināšana.
Trešais efekts būtu saistīts ar rindām. Jo cilvēki pašreiz maksā par pakalpojumiem tāpēc, ka kvotas ir beigušās. Brīdī, kad apdrošināšana sedz attiecīgo pakalpojumu, man vairs nav nepieciešamības to iegādāties par papildu maksu.
Un tad, protams, iedzīvotājiem rodas jautājums - es pašreiz esmu vesels, kāpēc man būtu jāmaksā? Bet tas arī ir viens no apdrošināšanas pamatprincipiem. Tu maksā par to, lai brīdī, kad ar tevi kaut kas notiek, tev pēkšņi nebūtu jāmeklē nevis daži desmiti eiro mēnesī apdrošināšanai, bet gan tūkstoši eiro salīdzinoši vienkāršai operācijai vai desmitiem tūkstošu eiro sarežģītākos gadījumos.
Te es gribētu minēt vienu faktu - Latvijā šobrīd pastāvošās kompensējamo medikamentu sistēmas ietvaros ir bijuši 16 unikāli pacienti, kuriem 2025. gada laikā kompensējamie medikamenti apmaksāti vairāk nekā 200 tūkstošu eiro apmērā katram. Daudzi iedzīvotāji parasti par tādām ārstēšanās izmaksām ikdienā neaizdomājas.
Kas obligātās veselības apdrošināšanas sistēmā segtu medicīnas pakalpojumus tiem, kuri paši nevar atļauties iegādāties polisi - bērniem, trūcīgajiem iedzīvotājiem, pensionāriem?
Sociālajai aizsardzībai noteikti ir jābūt šī modeļa daļai. Visām šīm grupām veselības apdrošināšanu pilnībā vai daļēji apmaksātu valsts.
Tātad tas paliktu uz valsts pleciem?
Jā, tas paliktu uz valsts pleciem. Jābūt sociālajai komponentei. Bērni, mazturīgie cilvēki, pensionāri - tās noteikti ir grupas, kuru apdrošināšanas izmaksu segšanā caur valsts budžetu ir jāpiedalās visai sabiedrībai.
Bet ko obligātās veselības apdrošināšanas gadījumā darīt tiem iedzīvotājiem, kuri strādā neoficiāli, nav reģistrēti un nemaksā nodokļus? Vai šādas sistēmas ieviešana veicinātu nodokļu maksāšanu? Kā viņiem būtu jārīkojas?
Ar veselības aprūpes sistēmas reformu mēs uzreiz nesamazināsim ēnu ekonomikas apjomu.
Taču tajā pašā laikā, ja apdrošināšana kļūst obligāta visām ar Latviju saistītajām personām, neatkarīgi no viņu dzīves vietas - tā būtu papildu motivācija maksāt nodokļus.
Par to, ka mēs, nodokļu maksātāji, sedzam ārstēšanās izmaksas tiem, kuri ir aizbraukuši uz ārzemēm, un mēs viņus ārstējam par savu naudu?
Tiem, kuri ir aizbraukuši, jā. Viņi atbrauc un arī izmanto veselības aprūpes pakalpojumus. Jā, un tad praktiski arī viņiem būtu jābūt iespējai iegādāties šo apdrošināšanu ar tādiem pašiem nosacījumiem. Tas atrisinātu arī šo problēmu.
Tātad nav svarīgi, vai cilvēks ir viesstrādnieks, students vai kāds cits - viņam ir obligātā veselības apdrošināšana, un polise ir jāiegādājas.
Jā, bet šeit varbūt vēl jāpiemin viens aspekts - kas notiek, ja cilvēks apdrošināšanas prēmiju nemaksā un polisi neiegādājas? Droši vien pareizākais modelis būtu tāds, ka cilvēks apdrošināšanu nezaudē un neviens netiek atstāts bez nepieciešamās ārstēšanas. Taču ir jāiestrādā mehānisms, kā nodrošināt, lai iedzīvotāji šīs prēmijas tomēr maksātu. Varbūt šajā gadījumā salīdzinājums ar otro pensiju līmeni nav īsti pareizs, jo šeit mērķis ir panākt, lai visi iedzīvotāji iegādātos apdrošināšanu. Līdz ar to jābūt mehānismiem, kas mudinātu arī cilvēkus no tā saucamās pelēkās zonas iesaistīties šajā sistēmā.
Viens no šādiem mehānismiem varētu būt ļoti vienkāršs. Piemēram, cilvēks neoficiāli strādā būvniecībā, savā būvbedrē pārsit galvu un nokļūst tuvākajā slimnīcā. Tur viņam prasa: “Kungs, kur ir jūsu apdrošināšanas polise?” Polises nav? Tad par ārstēšanu būs jāmaksā tik un tik. Un viņš par saņemto pakalpojumu maksā tieši ārstniecības iestādei. Es tā saprotu, ka tas varētu būt disciplinējošs mehānisms.
Tas noteikti būtu disciplinējošs mehānisms. Bet te ir jāatrod līdzsvars. Jo brīdī, kad jūsu piemērā minētais cilvēks ir pārsitis galvu, vai tiešām viņš tiks atstāts bez medicīniskās palīdzības, ja viņam nav apdrošināšanas un viņš tajā brīdī nevar samaksāt? Nē. Taču viņam rodas saistības pret ārstniecības iestādi, un par pakalpojumu ir jāmaksā pēc komerctarifa. Manuprāt, būtu jāparedz, ka šis komerctarifs ir tik neizdevīgs, lai cilvēks saprastu - viņam ir daudz labāk iegādāties polisi, nevis riskēt. Jo citādi mēs tāpat atstājam šo pelēko zonu. Ja izmaksu attiecība būtu, piemēram, viens pret pieci vai viens pret desmit - apdrošināta pacienta izmaksas pret pakalpojuma cenu brīvajā tirgū -, tad arī nelegāli nodarbināts būvstrādnieks droši vien apsvērtu un censtos iegādāties polisi.
Atgriežoties pie obligātās veselības apdrošināšanas - tad faktiski sanāk, ka nauda sekotu pacientam. Katrs pacients nozīmētu arī naudu, kas nonāk ārstniecības iestādē. Teorētiski medicīnas pakalpojumu pieejamībai vajadzētu diezgan strauji mainīties, jo katrai ārstniecības iestādei būtu jāpriecājas par pacientu, kurš ierodas pēc pakalpojuma. Līdz ar pacientu taču nāk arī nauda. Vai es pareizi saprotu?
Jā, tas ir ļoti pareizi. Jo pašreiz nauda seko kvotai, bet, ieviešot obligāto veselības apdrošināšanu, nauda sekos pacientam. Tas nozīmē, ka slimnīcas kļūs neatkarīgākas un pašas vienosies ar apdrošinātājiem. Turklāt tās jau tagad to dara attiecībā uz komerciālajām veselības apdrošināšanas polisēm. Līdz ar to šāds mehānisms jau pastāv.
Mehānisms ir iestrādāts, tikai tas nav visaptverošs.
Tas nav visaptverošs.
Ir skaidrs, ka sarežģītas operācijas un noteikti ārstniecības pakalpojumi koncentrēsies tajās ārstniecības iestādēs, kurām ir iespējas tos kvalitatīvi nodrošināt. No otras puses, nemaz tik daudz netiek runāts - ja būtu jāizvēlas starp ķirurgu, kurš veic trīs, četras vai piecas noteikta veida operācijas katru dienu, protams, ievērojot normālu atpūtas režīmu, un ķirurgu, kurš tādas pašas operācijas veic tikai trīs, četras vai piecas reizes mēnesī - skaidrs, ka droši vien izvēlētos to speciālistu, kuram ir lielāka pieredze. Tas zināmā mērā līdzsvaro un izlīdzina arī ārstēšanas kvalitātes aspektu.
Ja ārstniecības iestādē nav pietiekamas pacientu plūsmas un tā nespēj piesaistīt pacientus konkrētam pakalpojuma veidam, tad tas arī izraisa domāšanas maiņu. Ir jāsaprot, ka ārstēšana ir pakalpojums.
Tad ārstniecības iestādei jāmeklē cits ķirurgs.
Jā, tai jāmeklē cits ķirurgs vai, iespējams, jāiegulda līdzekļi pacientu piesaistē un arī jāvērtē, kādas iekārtas iegādāties. Jo pašreiz ir pieejami Eiropas fondu līdzekļi - nopērkam iekārtas, pieslēdzam tās vai varbūt pat nepieslēdzam. Reizēm iekārtas pat stāv oriģinālajā iepakojumā kaut kur stūrī. Tas gan ir retums, bet ir arī skaisti aprīkotas zāles, kurās praktiski parādās tikai daži pacienti mēnesī. Dažādu iemeslu dēļ. Vai nu tāpēc, ka konkrētajā reģionā vairs nav pietiekami daudz iedzīvotāju, vai arī tāpēc, ka cilvēki tomēr izvēlas ārstniecības iestādes ar lielāku pieredzi.
Līdz ar to šāda sistēma, no vienas puses, veidotu konkurenci starp ārstniecības iestādēm. No otras puses, kad mēs runājam par veselības aprūpes pieejamību reģionos, valsts var arī skaidri pateikt - dažādu apsvērumu, piemēram, pakalpojumu pieejamības dēļ mēs uzskatām, ka konkrētajā ģeogrāfiskajā vietā slimnīca ir nepieciešama. Un tad, ja privātais pakalpojumu sniedzējs šajā reģionā neienāk, jo nesaskata tur biznesa iespējas, valsts var mērķtiecīgi pateikt: “Mēs to saprotam un pieņemam, tāpēc maksājam par to, lai šis pakalpojums konkrētajā reģionā vienkārši būtu pieejams.” Bet tas ir caurskatāmi un saprotami, nevis paslēpts kaut kur dziļi tarifos, uzņemšanas nodaļu maksājumos un citās pozīcijās.
Bet vai brīdī, kad tiek lemts par šāda pakalpojuma saglabāšanu konkrētā vietā, lēmuma pieņemšanā iesaistītos arī apdrošinātāji, lai noteiktu, cik valstij būtu jāpiemaksā, lai konkrētajā vietā šis pakalpojums būtu? Te atkal nonākam pie uzraudzības problēmas. Mēs visu laiku runājam par uzraudzību, un arī mūsu sarunā secinājām, ka bieži vien no malas, es pieļauju, arī Nacionālajam veselības dienestam ir ļoti grūti saprast, cik slimnīcā patiesībā izmaksā konkrēts pakalpojums.
Pagājušā gadsimta septiņdesmitajos gados Jeilā tika izveidota metodoloģija, ko angliski sauc par DRG - Diagnosis-related groups. Latvijā tā apmaksai tiek piemērota kā daļa no aprēķina, bet Eiropā ir salīdzinoši plaši izmantota. Tas ir viens no mehānismiem, kā noteikt vidējo samaksu par pakalpojumu atbilstoši diagnozei, tās sarežģītībai un citiem ar pacientiem saistītiem faktoriem, vienkāršā valodā runājot.
Un kāpēc Latvijā šī sistēma nav īsti ieviesusies tīrā veidā? Jo bija brīži, kad konkrētas diagnožu grupas tiek apmaksātas pēc DRG sistēmas, maksājumi, ko slimnīcas saņēma ar šīs pieejas palīdzību, nebija pietiekami, lai nosegtu attiecīgo ārstniecības profilu un specializāciju izmaksas. Un te mēs atgriežamies pie tā, ka vai nu ir nepietiekama pacientu plūsma, vai arī ārstniecības iestādes strādā neefektīvi.
Savukārt, runājot par efektivitātes uzraudzību un sadarbību, es uzskatu, ka jebkurai valsts iesaistei atvērtajā tirgū jābūt ļoti ierobežotai, mērķtiecīgai un saprotamai. Teorētisks piemērs varētu būt situācija, kad kādā reģionā atrodas militārais poligons. Tas varētu būt apsvērums, kāpēc blakus nepieciešama slimnīca ar konkrētiem profiliem.
Bet vai tas nozīmē apdrošinātāju iesaisti šāda lēmuma pieņemšanā? Noteikti nē. Jo tas jau ir valsts attīstības plānošanas jautājums. Galvenais, lai šis apjoms būtu publiski redzams un lēmumu pieņēmēji spētu sabiedrībai izskaidrot, kāpēc konkrētais lēmums tiek pieņemts.
Mēs jau runājām par to, ka apdrošinātājiem ir jāredz dati par slimnīcām un to sniegtajiem pakalpojumiem. Tad arī valsts, sadarbojoties ar apdrošinātājiem, varētu redzēt, vai konkrētajā ārstniecības iestādē pakalpojumi tiek sniegti efektīvi.
Kādi šobrīd Latvijā ir vai varētu būt šādas reformas pretinieki? Kuri politiskie spēki ir pret? Kam pietrūkst politiskās gribas, lai šo projektu virzītu uz priekšu un īstenotu tik kardinālas pārmaiņas veselības aprūpē?
Ja paskatāmies vēsturiski, tad mēģinājumi kaut ko mainīt šajā sistēmā ik pa laikam uzplaiksnī. Mums jau diezgan sen ir pieņemts un atlikts Veselības aprūpes finansēšanas likums. Tagad rudenī, man šķiet, to atlika jau septīto reizi, jo šī divu grozu sistēma neguva pietiekamu atbalstu. 2024. gadā bija arī mēģinājums pārveidot Nacionālo veselības dienestu par Veselības apdrošināšanas fondu. Tas ir tuvāk Igaunijas modelim, kur šo funkciju nodrošina valstij piederošs fonds. Taču šis mēģinājums pat netika tālāk par Saeimas komisijām. Jo, pārveidojot NVD par fondu, praktiski dzīvē nekas nemainās, izņemot to, ka veselības aprūpei piešķirtais budžets nepazustu līdz ar gada beigām, bet paliktu fondā. Šis jautājums būtu atrisināts. Taču tas nerisinātu pašu problēmas būtību - gudrāku iepirkšanu.
Savukārt, ja runājam par reformas pretiniekiem un politisko gribu, tad jebkuras pārmaiņas, it īpaši tās, kas saistītas ar lieliem budžetiem, rada pretestību. Mēs runājam par gandrīz diviem miljardiem eiro, kas pašreiz veselības aprūpei tiek piešķirti no valsts puses, un vēl 32% izdevumu, ko sedz paši iedzīvotāji.
Ir skaidrs, ka tas rada pretestību no tiem, kuriem pašreizējā kārtība ir pazīstama un paredzama. Tas attiecas gan uz ārstniecības iestādēm un uzņēmumiem, gan dažādām valsts aģentūrām un dienestiem. Visi ir pieraduši pie esošās sistēmas. Kaut kas jauns prasa būtiskas pārmaiņas ikdienas darbā, un tā ir saprotama pretestība pārmaiņām. Tāpēc ir jāiesaista pēc iespējas vairāk ieinteresēto pušu. Ar to es nedomāju finansiālu ieinteresētību. Angliski ir tāds apzīmējums stakeholders, proti, visas puses, kuras šīs pārmaiņas skar - tās ir pacientu organizācijas, valsts pārvalde, apdrošinātāji, kā arī privātās, pašvaldību un valsts ārstniecības iestādes un to darbinieki.
Visas šīs puses ir jāiesaista, lai izskaidrotu jauno modeli, uzklausītu un pārņemtu labus ieteikumus. Lai visi saprastu, ka ilgtermiņā jaunais modelis viņiem būs efektīvāks, tajā būs ērtāk strādāt un varbūt pat samazināsies formālais birokrātiskais slogs.
Bet, protams, būs arī emocionāla pretestība. Piemēram, kāds varētu teikt - vai tā nav kaut kāda veselības aprūpes privatizācija? Šajā gadījumā tā nav. Jo apdrošināšanas pamatpaketi nosaka valsts, apdrošinātāji nevienam nedrīkst atteikt apdrošināšanu un cenas ir noteiktas. Līdz ar to šīs bažas droši vien vienkārši ir jāskaidro. Sabiedrība ir nopietni jāinformē par plānotajām pārmaiņām un jāsagatavo pirms reformas ieviešanas.
Savukārt, runājot par politiskās gribas trūkumu, jāņem vērā, ka šāda reforma prasa ilgu laiku. Grūtības ir sākumā, bet ieguvumi būs vēlāk. Ja paskatāmies uz vairākiem iepriekšējiem mēģinājumiem kaut ko mainīt, tad Latvijas politiskajā vidē laiks aktīvām reformām ir aptuveni pusotrs gads pēc Saeimas vēlēšanām. Pēc tam jau sākas gatavošanās pašvaldību un Eiropas Parlamenta vēlēšanām. Pēc tam paliek tikai gads līdz nākamās Saeimas vēlēšanu kampaņai.
Bet vai, lai ieviestu obligātās veselības apdrošināšanas sistēmu, nebūtu prātīgi premjeram veselības ministra amatam izraudzīties tādu personību, kura ar metodēm “skaldi un valdi” vienkārši spētu šo reformu izdzīt cauri? Līdzīgi kā, stājoties amatā aizsardzības ministram Raivim Melnim, kurš ātri saprata lietas būtību, pieņēma lēmumus un sakārtoja sistēmu, lai mūsu gaisa telpa būtu aizsargāta, lai nenotiktu nejēdzības iepirkumos un tā tālāk.
Ir vajadzīgs profesionāls veselības ministrs ar precīzu Saeimas mandātu, konkrētu misiju un savu komandu. Viņam viennozīmīgi profesionāli jāpārzina iesaistītās nozares, lai nav nepieciešams “ieskriešanās laiks” un no pirmās dienas var ķerties pie darbiem. Ideāli, ja viņam ir iepriekšējā darba pieredze gan publiskā, gan privātā sektorā.
Veselības aprūpes reformas specifika ir tāda, ka to nevar īstenot tikai ar ministrijas līmeņa lēmumiem. Nepieciešami arī lēmumi, kas jāpieņem Saeimā. Vajadzīga nopietna dažādu nozaru iesaiste. Tāpēc es teiktu, ka politiķiem vispirms ir jāvienojas - tieši šāda veida reforma ir neatliekama valsts prioritāte. Tas ir jāieraksta arī valdības deklarācijā, nosakot konkrētus termiņus. Tad ministrs, neatkarīgi no tā, vai viņš ir kādas partijas pārstāvis vai bezpartijisks profesionālis, saņem skaidru mandātu izpildīt šādu uzdevumu.
Cik ilgā laikā šādu reformu varētu īstenot?
Es teiktu, ka lielākā daļa nepieciešamo pārmaiņu būtu jānostiprina viena gada laikā. Vismaz likumdošanas līmenī noteikti. Mēs saprotam, ka tas prasītu ļoti apjomīgas izmaiņas normatīvajos aktos, jaunu normatīvu izstrādi un visas saistītās tiesiskās bāzes salāgošanu.
2027. gada laikā ir iespējams izveidot nepieciešamo normatīvo bāzi un pēc tam 2028. gadā sākt iedarbināt jauno sistēmu.
*Māris Dreimanis ir veselības aprūpes digitālās transformācijas un pārvaldības reformu eksperts. Viņš vadījis vakcinācijas informācijas sistēmas izveidi, strādājis Nacionālajā veselības dienestā un Veselības ministrijā kā ministra padomnieks, vadījis digitālās veselības uzņēmumus. Šobrīd veido neatkarīgu veselības sistēmas datu iniciatīvu “veselibasaprupe.lv”. Strādājis SIA “Datamed” un SIA “Visida Latvia” valdes priekšsēdētāja amatā, bija atbildīgs par uzņēmumu grupas stratēģiju, korporatīvo pārvaldību un ilgtermiņa attīstību. Vadīja uzņēmumu transformāciju, koordinēja sadarbību starp grupas uzņēmumiem un noteica attīstības prioritātes produktu veidošanā, investīcijās un biznesa izaugsmē, nodrošinot veiksmīgu attīstību un kopīgu virzību digitālās veselības tirgū.
Būdams veselības ministra padomnieka amatā, koordinēja veselības aprūpes sistēmas strukturālās pārmaiņas un digitālās transformācijas iniciatīvas. Pārraudzīja Latvijas Digitālās veselības centra izveidi, piedalījās slimnīcu pārvaldības modeļa pilnveidē un valsts kapitālsabiedrību pārvaldības reformas izstrādē. Aktīvi līdzdarbojās Nacionālā veselības fonda izveidošanas likumdošanas izstrādē. Strādāja ar ministrijas vadību, universitāšu slimnīcām, Nacionālo veselības dienestu un citām veselības aprūpes organizācijām, veidojot vienotu redzējumu nozares ilgtermiņa attīstībai.
