Liela daļa no veselības nozarei šogad papildus piešķirtajiem 34,4 miljoniem eiro – 12,3 miljoni atvēlēti onkoloģijai, kas minēta kā viena no prioritātēm. Kam pietiks, kam ne, ņemot vērā pieaugošo vēža slimnieku skaitu, un kādas ir slimnieku izredzes uz modernu ārstēšanu, Neatkarīgās intervija ar Onkologu asociācijas vadītāju un Latvijas Universitātes Medicīnas fakultātes onkoloģijas katedras asociēto profesoru Jāni Eglīti.
- Kāda ir situācija Latvijā - onkoloģisko saslimšanu un mirstības ziņā mūsu rādītāji būtiski atšķiras no Eiropas?
- Salīdzinot ar laiku, kad sāka darboties vēža reģistrs, ap 1979., 1980. gadu, krūts vēža gadījumu skaits ir dubultojies, lai gan 80. gados bija vairāk iedzīvotāju nekā pašreiz. Līdzīgi ir ar prostatas vēzi. Toreiz bija ne vairāk kā 200 saslimušo gadā, tagad 1000-1100. Bet ir samazinājusies saslimstība ar kuņģa vēzi, plaušu vēzi, jo īpaši vīriešu vidū. Visticamāk tāpēc, ka vīrieši līdz tam plaušu vēzim nenodzīvo, tas biežāk parādās pēc 70 gadiem. Sieviešu vidū saslimstība ar plaušu vēzi ir ar stabilu pieaugumu, lai arī to nav tik daudz - 250-260 gadījumu ik gadu. Te drīzāk jārunā par smēķēšanas ietekmi.
Piecas vadošās lokalizācijas - plaušu vēzis, krūts, resnās un taisnās zarnas, ādas un prostatas vēzis veido gandrīz 60% no visiem ļaundabīgajiem audzējiem, katrā no tām ik gadu ir vairāk nekā 1000 saslimšanas gadījumu. Tam, ka agrāk pacientu bija mazāk, iespējams, viens no iemesliem ir sabiedrības novecošanās, dzīvildze sievietēm ir krietni virs 70 gadiem, kad visbiežāk onkoloģiskas kaites parādās. Otrkārt, mēs ēdam savādāk. Treškārt, ir cita informācijas plūsma, dzīves temps, stress un viss no tā izrietošais, kas ietekmē imunitāti un citus procesus, kas var veicināt agrāku audzēju attīstīšanos. Esam arī kļuvuši mazkustīgāki, ir vairāk liekā svara problēmu, nepareiza ēšana, kas var veicināt tipiskos Rietumu audzējus - resnās un taisnās zarnas vēzi, krūts un prostatas vēzi. Tomēr saslimstības rādītāji ir stabilizējušies un krasi nepieaug, tie ir ap 11-11,5 tūkstoši, un domāju, ka tuvākajos gados būs līdzīgi.
Ja runājam par skrīninga pasākumiem un zaļajiem koridoriem, vienmēr, uzsākot jaunas aktivitātes vai programmas, pirmajos gados novēro vairāk pacientu, jo var agrīni konstatēt saslimšanu, bieži vien pacientiem, kuriem nav sūdzību.
- Mirstības rādītājos, salīdzinot ar Eiropas valstīm, īpaši neizceļamies?
- Mirstības rādītāji ir diezgan slikti vīriešiem, bet tie ir slikti visās Baltijas valstīs, esam antitopā starp Eiropas valstīm. Ar sieviešu mirstības rādītājiem esam kaut kur pa vidu, ir mazliet vairāk nekā 5,7-5,9 tūkstoši ik gadu, bet tur arī vērojama stabilizācija, ko var saistīt ar agrīnāku diagnostiku, labākām ārstēšanas iespējām un to, ka pacienti ar šīm kaitēm dzīvo ilgstoši. Saslimstības rādītājos pasaulē esam ap trešo desmitu, izskatāmies līdzīgi kā kaimiņi, varbūt mazliet labāk nekā Krievija un pārējās padomju republikas. Salīdzinot ar Skandināviju, saslimstības rādītāji mums ir zemāki, jo tur ir garāks mūža ilgums, bet mirstības rādītāji augstāki, vairāk ir ielaisto gadījumu dēļ. Atšķiras arī ārstēšanas iespējas.
- Kā vērtējat no 1. oktobra ieviestā zaļā koridora darbību. Veselības inspekcija, pārbaudot tā darbību, secināja, ka vairāk pacientu no slimnīcām un ārstu praksēm nosūtīti uz pārbaudēm, kas, no vienas puses, ir labi, no otras - nosūtīti arī daudz pacientu, kam onkoloģija neapstiprinās.
- Pozitīvi, ka zaļais koridors beidzot sācis darboties, jo iepriekš tas bija vairāk runu līmenī, lai gan par šāda koridora nepieciešamību onkologi runāja jau kopš 2009. gada. Vismaz 11 biežākajām lokalizācijām ģimenes ārsti vai citi speciālisti, konstatējot pamatotas aizdomas, visbiežāk jau pēc kāda izmeklējuma, pacientus prioritāri nosūtīta uz specializētām onkoloģijas iestādēm. Beidzot arī iezīmētas pie cas pamatvietas: Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas (RAKUS) Onkoloģijas centrs un citas struktūrvienības, Rīgas P. Stradiņa klīniskā universitātes slimnīca, Daugavpils reģionālā slimnīca, Liepājas reģionālā slimnīca un Piejūras slimnīca Liepājā.
Ir lokalizācijas, kur šajā koridorā nokļūst pacienti pēc mērķtiecīgi veiktas izmeklēšanas, biežāk aizdomās par gremošanas trakta audzējiem, kur audzējs jau praktiski ir pierādīts. Problēmas varētu būt ar aizdomām par krūts dziedzera un ginekoloģiskiem audzējiem - te būs krietni lielāka disproporcija starp nosūtīto un slimo pacientu skaitu.
Izveidojot zaļo koridoru, valsts paredzēja, ka pacientu plūsma būs divas reizes lielāka, un līdzekļi paredzēti ne vairs 11, bet 22 tūkstošiem pacientu. Ja atsevišķās lokalizācijās proporcija būs 1:4 vai 1:5, ar diagnostikai atvēlētajiem līdzekļiem var nepietikt un gada nogalē tie var beigties. Pašreiz šis finansējums it kā ir ārpus kvotas.
No jaunā gada ir sācies otrais etaps, kur pacienti, kas ar aizdomām nokļuvuši pie speciālista, lielajās slimnīcās vai citviet var veikt sarežģītus izmeklējumus, lai varētu lemt par konkrētu ārstēšanu.
- Aizdomas par onkoloģiskām saslimšanām zaļajā koridorā neapstiprinoties vidēji 35-40% nosūtīto pacientu. Kā vērtējat šo rādītāju?
- 30-40% izskatās diezgan optimistiski, bija bažas, ka neapstiprināto aizdomu varētu būt vairāk nekā puse. Tomēr jābūt kaut kādai kvalitātes kontrolei, jāanalizē nosūtījumu un apstiprinājumu attiecība konkrētās ārstu praksēs vai iestādēs. Kaut kāda kvalitātes analīze varbūt ir kardioloģijā, bet citās jomās tā, manuprāt, vispār nenotiek. Nav kopējas datu bāzes, kurā varētu paskatīties, cik kāds medikaments, staru terapijas devas vai tehnoloģijas izmantotas, kāda operācija vai izmeklējums veikts, - mēs to neredzam. Ir jāiet slimnīcas datu vai vēža reģistra datu bāzē, lai visu mozaīku saliktu kopā. Ja gribam nonākt pie reālas kvalitātes analīzes, jābūt kaut kādai unificētai uzskaitei.
- Izskanējusi arī kritika, ka nav jēgas no agrīnas diagnostikas, zaļā koridora, ja pēc tam nevar piedāvāt mūsdienīgu ārstēšanu. Ar cik jauniem un iedarbīgiem līdzekļiem tiek ārstēti mūsu pacienti?
- Arī onkoloģijā, tāpat kā visā medicīnā, kur ir hronisks līdzekļu trūkums, modernie, inovatīvie medikamenti nav parādījušies, tostarp tādi, kādi ir Lietuvā vai Igaunijā. Tagad jau gan medicīnas saietos mēs izskatāmies vissliktāk, pat Rumānijā, Bulgārijā ir labāka situācija ar jaunajiem medikamentiem, kas sevi pierādījuši daudzos pētījumos. Protams, vienmēr ir jautājums, cik valsts var atļauties, vai arī godīgi jāatbild, ka spējam nodrošināt tikai elementārāko bāzes līmeni - ķirurģiju, pavisam vienkāršu ķīmijterapiju un staru terapiju, bet pārējam jāmeklē līdzekļi ārpus valsts budžeta. Mērķterapijas līdzekļi ir parādījušies tikai atsevišķās lokalizācijās, bet nereti to lietošana būtu nepieciešama jau šodien, nevis kaut kādā perspektīvā.
- Cik būtiski dārgāki tie ir? Varbūt, izmantojot šos medikamentus, ietaupītu ar to, ka viss pārējais ārstēšanas process nav tik ilgstošs un ar tik smagām blaknēm?
- Pārējais ārstēšanas process pie mums ir ļoti lēts - ar dempinga cenām tas nemaksā neko. Modernā ķīmijterapija ir vairāki desmiti tūkstošu uz vienu pacientu gadā. Tas nav lēti, arī bagātajās valstīs ir dilemma, ko tās var atļauties un ko ne. Bet to pacientu jau nav tik daudz, un šie medikamenti parasti tiek lietoti slimības progresijas gadījumā, turklāt tie negarantēs izārstēšanu, bet var būtiski pagarināt dzīves ilgumu, kvalitāti, dod iespējas atrasties sabiedrībā, varbūt arī strādāt. Valstij vajadzētu būt kādam plānam, kādā veidā, kurām lokalizācijām un kādā laika periodā spēsim šos medikamentus pielikt klāt. Pašreiz nekā tāda nav. Vai tiešām nevaram to atļauties? Jā, neesam no tām pārtikušākajām valstīm, bet negribētos palikt Āfrikas līmenī tikai ar ķirurģisko ārstēšanu un staru terapiju, un ar ļoti minimālu medikamentozo terapiju. Gribētos tomēr iet vairāk Rietumu civilizācijas virzienā.
Pārējā ārstēšana notiek par dempinga izmaksām, jo sarežģītās mūsdienu vēdera dobuma, gremošanas trakta, ginekoloģisko, urīnceļu audzēju operācijas, nemaz nerunājot par rekonstruktīvajām operācijām, maksā ievērojami dārgāk, nekā nosedz valsts. Un tā jau gadiem krājas parādi lielajām slimnīcām. Pašlaik modernākās diagnostiskās iekārtas ir privātajā sektorā - nevienā no universitātes slimnīcām pat tuvumā nav nekā tamlīdzīga. Te arī jābūt valsts politikai un centralizētajiem iepirkumiem. Pašlaik Stradiņa slimnīca ir labākā situācijā, jo tomēr jaunie korpusi jāatver, tiks atvēlēts valsts finansējums tehnoloģiju iegādei, bet ir jautājums arī par pārējām slimnīcām.
- Vai šis tehnoloģiju un adekvātas apmaksas jautājums kaut daļēji tiks risināts ar šogad onkoloģijai papildus atvēlēto 12,3 miljonu eiro finansējumu?
- No tehnoloģijām tas maz ko spēs nosegt. Tas spēs nosegt speciālistu konsultācijas zaļā koridora ietvaros un papildu izmeklējumus, kas, visticamāk, radīsies. Iespējams, drusciņ būs pieaugums kompensējamo medikamentu apmaksai, jo pacientu, kuri lieto šos sistēmiskās ārstēšanas līdzekļus - hormonterapiju vai ķīmijterapiju -, skaits pieaug. Gadu no gada kļūst vairāk pacientu, kam slimība atgriežas vai progresē, un viņiem arī jāsaņem ārstēšana! Finansiālais pieaugums nenosedz visas augošās vajadzības, tā ir tikai caurumu lāpīšana.
2015. gadā pirmo reizi onkoloģiskās saslimšanas bija pirmajā vietā, runājot par invaliditātes cēloņiem valstī, un sirds-asinsvadu saslimšanas tikai otrajā vietā, kuras gan joprojām ir galvenais mirstības cēlonis. Eksperti uzskata, ka mirstībai no sirds- asinsvadu slimībām Eiropā un pasaulē būs tendence samazināties, bet no onkoloģijas - pieaugt. Par to jādomā arī, plānojot līdzekļus un stratēģijas.
- Investīcijām tehnoloģijās, mediķu atalgojuma palielināšanai nekas neatliks?
- Nē. Tur varbūt ir vairāk speciālistu konsultācijām, bet, manuprāt, algu izmaiņām vai tehnoloģijām nekas nav paredzēts. 2017.-2020. gada programmā paredzētas krietni lielākas summas atvēlēt tehnoloģiju uzlabošanai, kā arī radioloģisko izmeklējumu aprites sistēmas radīšanai, lai izmeklējumu attēlus varētu centralizēti skatīties jebkurā medicīnas iestādē Latvijā, kā arī centralizētas ķīmijpreparātu jaukšanas un pagatavošanas sistēmas ieviešanai. Jācer, ka ar šīm aktivitātēm nebūs līdzīgi kā ar eveselību, kas ilgi ir veidota, bet, cik tā ir dzīvotspējīga un cik vēl līdzekļus prasīs, ir liels jautājums. Varbūt šīs lietas ir vienkāršāk nokopēt no Igaunijas veselības aprūpes sistēmas.
- Onkologi pauduši kritiku par Veselības ministrijas (VM) izstrādāto Veselības aprūpes pakalpojumu uzlabošanas plāna projektu onkoloģijā 2017.-2020. gadam kā sacerējumu - netiek risinātas ķirurģiskās ārstēšanas, sistemātiskās vēža terapijas problēmas, staru terapijas jauna aparatūra tiek plānota tikai 2020. gadā. Kā jūs to vērtējat?
- Bija arī programma 2009.-2015. gadam, kas bija diezgan labi uzrakstīta, bet krīzes dēļ tika ļoti reducēta, varbūt vien puse tika izpildīta. Jaunā programma uz papīra izskatās diezgan ambiciozi. Ir pie kā piekasīties, bet pozitīvi, ka iezīmēti pieci pamatcentri, kur valstī notiek onkoloģiskā ārstēšana un izmeklēšana. Ir arī ambiciozas skrīninga programmas, kuras realizējot tiešām varam cerēt uz atsevišķu vēža formu attīstības novēršanu vai agrīnu to diagnostiku. Taču jau no 2009. gada esošo trīs skrīninga programmu sasniegumi absolūti nav tādi, ar kuriem varētu būtu apmierināti. Vairākkārt ārzemju kolēģi mums norādījuši, lai tās īstenojam atbilstoši normatīvajiem aktiem, kvalitātes analīzēm un rekomendācijām, kādas ir Eiropā un pasaulē.
- Kāpēc tās nestrādā?
- Pirmkārt, nav atbildīgās iestādes. Manuprāt, tai iestādei jābūt saistītai ar vietu, kur arī tālāk notiek diagnostika un ārstēšana. Pie mums, vismaz mamogrāfiskajā skrīningā, pakalpojumus sniedz vairāk nekā 30 iestādes, kvalitātes analīze praktiski nenotiek, no tām 30 iestādēm tālāko diagnostiku spēj veikt vien 8-9 iestādes. Tas neliecina par procesa pārdomātību. Jaunajā solīts uzlabot skrīninga programmas, sasniegt 70% iedzīvotāju aktivitāti tajās. Bet tur nepieciešami gan līdzekļi, gan institucionāla hierarhija. Tur gan iezīmēts, ka būs atbildīgie cilvēki Slimību profilakses un prevencijas centrā, bet vajadzētu vairāk balstīties uz vietām, kur notiek izmeklējumi un ārstēšana.
- Īpaši aprunāta homeopātiskās un antroposofās* medicīnas ārstēšanas iespēju izvērtēšana. Jūsuprāt, tai nav vietas valsts līmeņa atbalstītajā onkoloģijā? (*Mūsdienu sasniegumi tiek apvienoti ar zināšanām, kas ietver kopsakarības un izmaiņas pacienta fiziskajā ķermenī, dvēseliskajā vai astrālajā un garīgajā vai psihes - personības līmenī.)
- 21. gadsimtā, kur pamatā izmantojam uz pierādījumiem balstītu medicīnu, neredzu šai jomai vietu onkoloģijas programmā. Arī Krievijas Zinātņu akadēmija nesen pieņēmusi lēmumu, ka homeopātija nav ārstniecības metode un nav izmantojama pacientu ārstēšanā ne tikai onkoloģijā. Arī Austrālijā un citās valstīs homeopātija noraidīta, jo nav uz pierādījumiem balstītu analītisku pētījumu, kas pierādītu tās efektivitāti. Arī mēs, Onkologu asociācija, iebildām pret šo punktu. Tomēr jāteic, ka pasaulē ir dažādas pieejas, Francijā homeopātijā pat ir kompensētie medikamenti, kurus var izrakstīt kopā ar antibiotiķiem.
- Vai pēc zaļā koridora ieviešanas, papildu finansējuma, plāniem paliek kādas neatrisinātas problēmas, robi?
- Liela problēma, ko zaļie koridori neatrisina, skar daudzus pacientus, kas skaitās klīniski veseli, bet viņiem ir nepieciešami izmeklējumi pēcārstēšanas periodā. Tiem jābūt valsts finansētiem, bet realitātē lielākā daļa pacientu pēc onkoloģiskās ārstēšanas izmeklējumus veic, maksājot paši, jo valsts kvotas ir niecīgas, rindas ir trīs četri mēneši, dažkārt slimība progresē, atgriežas, rada komplikācijas. Arī šajos gadījumos, laikus atklājot problēmas, tās var sekmīgi ārstēt. Uz šiem pacientiem neattiecas zaļie koridori.
Sasāpējis ir arī atalgojuma jautājums - ne tikai onkoloģijā strādājošo ārstu un aprūpes personāla, bet vispār medicīnā. Trūkst operāciju, narkozes māsu, jo, redzot lielo darbu apjomu un neprognozējamo darba laiku, viņas nav gatavas par to algu strādāt. Cieš pacienti, jo viņiem jāgaida ilgāk uz operācijām. Tas jārisina steidzami.
Otra lielā sāpe ir medikamenti, jo, bez šaubām, arī lokalizācijās, kur mums ir ļoti daudz pacientu, šie medikamenti būtu jāiekļauj kompensācijā. Nav normāli, ka cilvēks, kas strādājis, maksājis nodokļus, saskaroties ar problēmu, valsts palīdzību nesaņem, ir jāprasa ziedojumi, lai nopirktu medikamentus, ar kuriem sekmīgi kādu laiku cīnīties ar slimību.
- Jūs runājat par modernajiem, dārgajiem medikamentiem?
- Jā, par dārgā gala preparātiem. Tie ir efektīvi gan krūts vēža ārstēšanā, kur, par laimi, viens preparāts ir, bet tur ir vēl jaunāki preparāti atklāti. Tas pats sakāms par resnās un taisnās zarnas vēzi, kur šos medikamentus pērk paši pacienti un mēs redzam, kā tie darbojas! Valstij ir jāpasaka, kas ir tās finansiālo iespēju griesti vai varbūt tiešām jānosaka, kā un kad šie medikamenti parādās kompensācijas sarakstā.
Vēl viens sasāpējis jautājums ir rekonstruktīvās operācijas pēc operācijām krūts vēža, sejas un žokļu audzēju gadījumā. Pagaidām tiek runāts tikai par iespēju izpēti, bet, manuprāt, to gadījumu nav tik daudz un izmaksas tik lielas, lai to nerisinātu jau tuvākajā laikā. Tas uzlabo pacientu psiholoģisko un emocionālo stāvokli, un daudzās valstīs tas jau ietilpst kompleksā ārstēšanas plānā. Līdzīgi finansējums vajadzīgs sejas mikroķirurģijas operācijām.
- VM plāno, ka visu uzlabojumu rezultātā samazināsies mirstība no ļaundabīgiem audzējiem par teju 68%. Ir iespējams?
- Tas lielā mērā atkarīgs no agrīnās diagnostikas. Pašreiz trešdaļa pacientu nāk jau trešajā ceturtajā stadijā, kas prasa jau ilgtermiņa ārstēšanu un papildu izdevumus. Agrīni diagnosticējot, bieži pietiek ar ķirurģisko ārstēšanu, nelietojot ķīmijterapiju vai staru terapiju.
- Cik būtiski ir ieguldīt cilvēku izglītošanā par dzīvesveida ietekmi uz vēža riskiem, cik onkoloģija ir novēršama ar veselīgiem ieradumiem?
- Vēzis var skart jebkuru, pat visveselīgāko, bet iedzimto audzēju nav vairāk par 5-10% no visiem. Veicot ģenētisko izmeklēšanu, šos indivīdus var atpazīt un veikt profilaktiskas operācijas, lai audzējs neattīstītos.
Investēšana sabiedrības izglītošanā atmaksātos ar uzviju, bet rezultātus redzēsim pēc gadiem 20-30. Uzsvaram vajadzētu būt uz jaunās paaudzes izglītošanu, veselības mācību, kuru varētu beidzot ieviest. Nenoliedzami būtiska ir riska faktoru novēršana, smēķēšanas, pārmērīgas, nepareizas ēšanas izskaušana, liekā svara samazināšana.