Kāpēc slimnīcā nomira bērns, par medicīnas kļūdām un vai to skaits samazinās, par birokrātiju medicīnā un par daudz ko citu – saruna ar latviešu ārstu, politiķi, sabiedrisko un sporta darbinieku, televīzijas raidījuma vadītāju Pēteri Apini. Par notikušo traģēdiju sarunas beigās publiskojam arī Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas (BKUS) valdes locekles Zanes Straumes skaidrojumu “Neatkarīgajai”.
Bērnu klīniskajā universitātes slimnīcā (BKUS) bērnam tika ievadīts nepareizs šķīdums, un bērns nomira. Vai tā bija noziedzīga bezatbildība vai ārstu kļūda?
Tā bija medicīnas profesionāļa kļūda. Konkrētajā gadījumā tas, kurš kļūdījās, nebija ārsts. Latvijas Kriminālkodeksā nav jēdziena - kļūda, bet tiek uzskatīts, ka visas medicīnas neveiksmes ir ārstniecības personas profesionālo pienākumu nepildīšana vai nolaidīga pildīšana, par ko pienākas sods. Tas mums palicis no Staļina laikiem, kurš ārstiem nemaksāja (“labu ārstu tauta pabaros, slikts lai mirst nost”) un uzskatīja, ka ikviens nāves gadījums ir ārsta nolaidība. Staļins organizēja “ārstu lietu” un ticēja šarlatāniem. Tā nu Eiropā, arī Lietuvā un Igaunijā kļūdas tiek atzītas un netiek kriminalizētas, bet bijušajā PSRS, ieskaitot Latviju, jebkura kļūda tiek uzskatīta par kriminālnoziegumu un ir sodāma.
Un tomēr - no kļūdām medicīnā nav iespējams izvairīties.
Amerikāņi raksta, ka vienam no 10 pacientiem slimnīcā tiek nodarīts kaitējums. Vēl trakāk - viņi raksta, ka divi līdz četri procenti pacientu mirst no ārstu vai medicīnas darbinieku kļūdām, bet citos rakstos apgalvo, ka mirstība no kļūdām ir ceturtais nāves cēlonis aiz mirstības no sirds asinsvadu slimībām, vēža un plaušu slimībām.
Atgriezīsimies pie notikuma BKUS.
Šāda medikamentu ievadīšana ar ļoti smagām sekām notiek ar intensitāti - viens gadījums uz 40-50 miljoniem iedzīvotāju gadā, tātad - Latvijā reizi divdesmit gados, bet lielās valstīs - katru gadu. Labi atceros iepriekšējo notikumu Latvijā, kad kādā piejūras pilsētā bērnam tika ievadīts hipertoniskais šķīdums.
Tiesa, es līdz galam neticu šai statistikai, kas norāda, ka uz konkrētu miljonu iedzīvotāju skaitu vienā gadījumā tiek ārstēts neīstais pacients, bet uz citu miljonu skaitu operācijā tiek atstāts instruments vai tampons. Katrā ziņā vaļēju operāciju kļūst arvien mazāk, bet ar mikroinvazīvas ķirurģijas vai robottehnoloģijas ķirurģiju vēdera dobumā atstāt kaut ko ir praktiski neiespējami. Pasaules tendence - pateicoties ļoti nopietnai kvalitātes kontrolei, šādi gadījumi kļūst arvien retāki.
Piebilde par definīciju - medicīnas terminoloģijā ārsta kļūda būtu definējama kā nevēlams medicīnisks rezultāts. No šādas medicīnas kļūdas vai nevēlama rezultāta cietēji ir gan pacients un viņa radinieki, gan konkrētās manipulācijas veicēja, gan visa nodaļa un visa slimnīca.
Un tomēr - jautājums par bērna nāvi ir dziļi filozofisks un socioloģisks, lai analizētu visus aspektus, kas tam ir pamatā.
Tu tiešām vēlies sarunu par šo jautājumu? Vairums mūsu lasītāju šajā tekstā izlasīs to, ko mēs neesam ne runājuši, ne rakstījuši, ne domājuši. Internetā pārmetīs ne tikai man, bet arī tev.
Bet izvairīties no šī gadījuma analīzes mēs taču nevaram?
Tautas, valdības un mediju dabā ir pievērst uzmanību vienai nāvei, īpaši, ja tā ir saistīta ar traģēdiju, kamēr daudzas citas nāves paliek nepamanītas. Latvijā katru dienu mirst 68 cilvēki, starp tiem - arī bērni. Konkrētais gadījums saistās ar traģēdiju, izraisa empātiju un emocionālu reakciju. Cilvēka prāts ir ierobežots attiecībā uz to, cik daudz ciešanu un nāves tas var apstrādāt. Liels nāvju skaits rada “emocionālo distanci”, kas novērš empātiju. Tātad - mediju sniegtās informācijas saņēmējs ir atvērts uztvert ziņu par vienu konkrētu nāves gadījumu, nevis tūkstošiem mirušo zemestrīcē svešā valstī un pat Ukrainas karā.
Savukārt mediju atspoguļojums ļauj vienai konkrētai medicīnas kļūdai kļūt par simbolu, kas atspoguļo plašākas problēmas. Mediji spēlē nozīmīgu lomu, izceļot konkrētus gadījumus, jo tie ir vieglāk pārstāstāmi un emocionāli piesaistoši. Dramatisku notikumu apraksti medijos piesaista auditoriju.
Ir divas ļaužu grupas, kas pelna no ārstu kļūdām vai - Latvijas jurisdikcijas izpratnē - no ārstniecības personas profesionālo pienākumu nepildīšanas vai nolaidīgas pildīšanas - un šīs divas grupas ir juristi un žurnālisti. Tādēļ medicīnas profesionāļa kļūda tiek aprakstīta iespējami šausminoši, tiek veidots stereotipisks sabiedrības uzskats. Indivīda nāves rezonanse ir sarežģīta parādība, kas ietver emocionālas, sociālas un kultūras dimensijas. Lai arī katra dzīvība beidzas ar nāvi, sabiedrības reakcija uz šo notikumu ir atkarīga no daudziem faktoriem, kas veido uztveri un emocionālo saikni ar notikumiem.
Izdevēju un portālu īpašniekiem ir uzstādījums, ka tieši mediķu kļūdas piesaista visvairāk lasītāju un saņem visvairāk “klikšķu” internetā. Katru dienu mūsu medijos parādās kāda ziņa par šādu vai citādu nāvi slimnīcā vai “ātrajā palīdzībā”, bet, izlasot šo stāstu, izrādās, ka gadījums noticis Skotijā vai Austrālijā. Virsraksts allaž ir bez šīs ģeogrāfiskās norādes, taču virsraksta vēstījums, ka ārsts kļūdījās un tādēļ mira pacients, iesēžas lasītāja atmiņā kā baisa stigma.
Tagad šo gadījumu izmeklē Veselības inspekcija un policija. Un ko viņi atradīs?
Sākumā es tev uzdošu pretjautājumu - vai tu zini, ka tieši puse no operējošajiem ķirurgiem operē sliktāk nekā vidējais ķirurgs?
Par ārstiem un viņu zināšanām man ir viedoklis - talants, zināšanas, darbspējas, mīlestība pret medicīnu un citi aspekti ārstus dzīves laikā sagrupē un noliek katru savā vietā. Tie talantīgākie un čaklākie nonāk pedagoģijā un zinātnē, vada centrus un nodaļas. Man šķiet, ka gudrākie kļūst par anesteziologiem un reanimatologiem, bet manā gadījumā šim apgalvojumam ir interešu konflikts. Meitenes ar smalkas precizitātes spējām kļūst par acu ārstēm un otolaringoloģēm, puiši - par neiroķirurgiem vai mikroķirurgiem. Par sevi pārliecināti un droši topošie mediķi izvēlas onkoloģiju, traumatoloģiju, ķirurģiju, bet meitenes - ginekoloģiju un neiroloģiju. Ir ārsti, kas īpaši labi saprotas ar bērniem un kļūst par pediatriem vai bērnu ķirurgiem, bet tie, kuri saprotas ar datoru un mākslīgo intelektu - par radiologiem. Katrā kursā ir daži tādi, kas pasniedzējiem un kursa biedriem uzdod uzvedinošus jautājumus par visām tēmām, un vēlāk tu viņus ieraugi praktizējam psihiatrijā vai psihoterapijā. Tie ar lielāko empātiju un cilvēkmīlestību kļūst par ģimenes ārstiem.
Bet es nekad neesmu redzējis nevienu, kas, desmit gadus mācīdamies, sapņo kļūt par veselības inspekcijas inspektoru. Ir radies iespaids, ka inspekcijā nestrādā tie, kas varēja kļūt par izciliem ārstiem un būt starp tiem iepriekš nosauktajiem. Turklāt inspekcijā strādā cilvēki bez ārsta diploma, tad nu māszinību bakalaurs inspicē psihiatru, bet neveiksmīgs ārsta palīgs - reanimatologu.
Mēs varētu attīstīt arī domu, vai izmeklētājs ir jurists, kas apveltīts ar tādām pašām spējām un zināšanām kā augstākās tiesas tiesnesis, juridiskās fakultātes profesors vai zvērināts advokāts. Šoreiz nekomentēsim to izmeklētāju iespējas un pieredzi, kas izmeklē medicīnas kļūdas.
Un tomēr - medicīnas kļūdu skaits samazinās vai palielinās?
Kļūdu skaits samazinās, bet medicīnas apjoms un tehnoloģijas tik ļoti attīstās, ka parādās jaunu kļūdu iespējamība. Nu, redzi - 20. gadsimta pirmajā pusē milzīgs kļūdu skaits saistījās ar asins pārliešanu, tādēļ vēl manā jaunībā katru asins grupu gan pacientam, gan atsūtītajam asins flakonam pārbaudīja gan students, gan ārsts, gan profesors, cits pēc cita. Pagājušajā gadsimtā tika plaši aprakstītas kļūdas - amputēja ne to kāju, izoperēja žultspūsli ne tam pacientam.
Ir novēršami nevēlamie notikumi un nenovēršami medicīniskie notikumi. Ir indivīdu kļūdas un kļūdas sistēmā - sistēmiskās kļūdas. Ja mums nav analīzes par kļūdām, mēs tās nevaram identificēt un novērst. Ja Latvijas likumdevēji uzskata, ka kļūdas ir kriminalizējamas, tad kļūdas netiek uzrādītas, papīri tiek sakārtoti pareizi, un no kļūdām nemācās.
Amerikāņu medicīnas žurnāli sniedz vēl tādu atziņu - “biežāk tiesā iesūdz tos, kas atvainojas par savu kļūdu”. No tā doktors Marks Krāne ir izdarījis atziņu: “Tikt iesūdzētam ir vienkārši medicīnas darba daļa. Tas nenozīmē, ka jūs esat slikts ārsts. Vienkārši pienākusi jūsu kārta.”
Ja ikviens ārsts kādreiz kļūdās un tiek tiesāts, tad vieglāk ir neārstēt?
Bailes no kļūdām ir kļūdu cēlonis, īpaši, ja kļūdas var kļūt par kriminālvajāšanas cēloni. Un otrkārt - bailes rada stigmas sabiedrībā. Mēs baidāmies ārstēt, pacienti baidās ārstēties.
Tu gribi teikt, ka ikviens ārsts kļūdīsies, mani ārstējot?
Nē. Neviens ārsts nevar pārzināt 10 000 šobrīd aprakstīto slimību un pat ne 300 būtisko simptomu. Lai to iemācītos, viņam dzīve par īsu. Tādēļ ārsts lielākoties labi apgūst simptomus un slimības savā specialitātē un jūtas komfortabli, strādājot ar 10-100 medikamentiem. Man savulaik bija laime un gods būt par redaktoru profesora Ilmāra Lazovska unikālajai grāmatai “Klīniskie simptomi un sindromi”. Profesors savā unikālajā atmiņā glabāja kādus 1500 sindromus un slimības, bet arī ar tām viņam ne visām bija dzīvē nācies sastapties un šādus pacientus ārstēt. Diagnostika un ārstniecība nozīmē ne tikai zināšanas, bet arī pieredzi un to, ko profesors Pauls Stradiņš sauca par mākslu. Un vēl - medicīna nereti nozīmē arī spējas un pieredzi veikt manipulācijas, operācijas. Mēs katrs vēlamies, lai mūs operē vispieredzējušākais ķirurgs šajā jomā, kas gadā veic vairākus simtus konkrētu operāciju. Nu, piemēram - onkoloģijas pacienti vēlas, lai viņus operētu Armands Sīviņš. Viņš operē no agra rīta līdz vēlam vakaram, un es neticu, ka viņam pietiek laika izlasīt kaut ko no neiroloģijas vai kardioloģijas, kur nu vēl no kvalitātes kontroles. Man gan ir cits piemērs - Andrejs Ērglis. Viņam arī ir zelta rokas, bet viņš kaut kā pamanās izlasīt neiedomājami daudz literatūras par visām medicīnas jomām un uzklausīt kongresos visinteresantākos jaunumus.
Bet šeit es tev un lasītājiem vēlos atgādināt, ka ikvienam ķirurgam kāda operācija ir pirmā. Labāk, ja to nezina pacients.
Vai ir tādi pacienti, kas ir vairāk pakļauti neveiksmīgas diagnostikas un ārstēšanas riskam?
Teorētiski tās ir piecas grupas: pacienti alkohola reibumā, regulārie pacienti, nepatīkamie pacienti, gados vecie pacienti un - ārsti. Ir tāds viedoklis - ja tu ārstēsi kolēģi, tad tur noteikti būs problēmas.
Vai kvalitātes kontrole, ar ko tik ļoti lepojas universitātes slimnīcas, palīdz novērst kļūdas?
Jā, kvalitātes kontrole var ievērojami samazināt medicīnas kļūdu skaitu, ja vien kvalitātes kontrole nekļūst pārlieku birokratizēta un nogurdinoša. Kvalitātes kontrole ir sistemātiska pieeja, kas ietver procedūru un standartu izstrādi, lai nodrošinātu, ka medicīnas pakalpojumi tiek sniegti droši un efektīvi. Kvalitātes kontrole nozīmē gana skaidru klīnisko vadlīniju un protokolu izstrādi, kas precīzi apraksta, kā jāveic dažādas procedūras un ārstēšanas metodes. Vairumā gadījumu šādi standarti palīdz nodrošināt, ka medicīnas speciālisti rīkojas saskaņā ar labāko praksi. Tajā pašā laikā ne vienmēr māsas paraksts, ka viņa ir iepazinusies un izlasījusi četrus centimetrus biezo papīra žūksni, nozīmē, ka viņai pieticis laika un spēka to visu izlasīt rūpīgi un ka viņa ir to sapratusi. Turklāt kvalitātes kontroles dokumenti ir diezgan neveiksmīgi tulkoti un diezgan sliktā valodā rakstīti. Es teiktu, ka nozīmīgākā daļa kvalitātes kontrolē ir apmācība. Apmācība un izglītošanās medicīnas personālam ir būtiska, lai viņus informētu par jaunākajām procedūrām, medikamentiem un tehnoloģijām. Apmācības mazina kļūdas, kas var rasties nepietiekamu zināšanu dēļ.
Esam atgriezušies pie tās pašas sarunas daļas, ko runājām jau iepriekš. Kvalitātes kontrole darbojas tad, ja tā veicina drošības kultūru, kurā ārsts vai māsa tiek mudināti ziņot par kļūdām un blakusparādībām bez bailēm no soda (Latvijā tas ir neiespējami Kriminālkodeksa pantu dēļ). Tas palīdz radīt atklātu vidi, kurā mediķi var mācīties no kļūdām un uzlabot praksi. Ja kvalitātes kontroles ietvaros izdodas iestrādāt sistēmu, kas ļauj uzskaitīt un analizēt medicīnas kļūdas, tad, analizējot datus, var identificēt biežākos kļūdu cēloņus un novērst to atkārtošanos. Regulāri auditi un novērtējumi arī palīdzot nodrošināt, ka kvalitātes standarti tiek ievēroti. Par šo apgalvojumu neesmu pārliecināts, taču tie var atklāt vājās vietas procesos. Taču labā ziņa ir tā, ka auditi, novērtējumi un citi kvalitātes kontroles pasākumi arvien biežāk ietver multidisciplināru pieeju, kurā piedalās dažādi speciālisti. Šī sadarbība uzlabo lēmumu pieņemšanu un mazina kļūdas.
Tu to visu stāsti kā no grāmatas, bet neredzu tavā sejā entuziasmu. Vai tiešām tu netici kvalitātes kontrolei Latvijā?
Ticu kontrolei, neticu birokrātijai. Latvijā kvalitātes kontroli organizē birokrāti, kas ir viena no sugām, kas ir piezīdusies medicīnai. Visu līmeņu medicīnas vadītāju un organizatoru vidū - no ministrijas līdz slimnīcu vadībai - strādā cilvēki bez nojausmas par medicīnu, piemēram, bijušie autoatslēdznieki, bijušie saldējuma ražotāji, bijušie “Rail Baltica” organizatori. Viņi nesaprot medicīnu, bet tic papīru gūzmai un atskaitēm. Pārliecīga birokrātija, pārspīlēti standarti un protokoli rada situācijas, kurās tiek samazināta uzmanība un palielināts kļūdu skaits. Ja medicīnas personāls ir pakļauts pārmērīgai dokumentācijai un standartiem, tas var izraisīt informācijas pārslodzi. Pārlieku liela birokrātija ierobežo darbinieku spēju pielāgoties neparedzētām situācijām. Turklāt darbinieki nespēj pilnībā koncentrēties uz pacientu aprūpi, jo viņiem ir jāizpilda daudz dokumentācijas prasību.
Pārlieku liela standartu un protokolu ievērošana noved pie automatizācijas, kur darbinieki veic uzdevumus mehāniski, neapsverot konkrētās situācijas unikalitāti. Šāda pieeja palielina kļūdu iespējamību. Man šķiet, ka pastāvīga pakļautība augstiem standartiem un nemainīgām procedūrām rada darbinieku izsīkumu un apātiju. Ja mediķi jūtas pārslogoti un nesaņem pietiekamu atbalstu, viņi kļūst mazāk uzmanīgi un motivēti, kas palielina kļūdu risku. Pārliecīga birokrātija apgrūtina efektīvu komunikāciju starp komandām un speciālistiem, uzmanība tiek novirzīta no pacienta vajadzībām uz dokumentāciju izpildi. Ja personāls vairāk koncentrējas uz to, lai izpildītu standartus, nevis uz to, kā sniegt labāku aprūpi, tas samazina ārstēšanas kvalitāti.
Konkrētais gadījums Bērnu klīniskajā universitātes slimnīcā var radīt jaunu birokrātijas vilni, kas vairs nebūs līdzsvars un elastība, bet papīru plūdi.
Pārmērīga birokrātija jau šobrīd rada neefektīvas aprūpes un kļūdu risku. Bet Veselības ministrijas intelektuālā kapacitāte bez medicīnas zināšanām un klīniskas sapratnes parasti rada tikai jaunus dokumentus, kur medicīnas personāls tērē laiku un intelektuālos resursus, bet neiegūst jaunas medicīniskas zināšanas. Vienkārši - medicīnas profesionālim ir resursi - laiks un smadzeņu kapacitāte. Ja mēs vēlamies tērēt laiku un vietu smadzeņu failos ar birokrātijas uzstādījumiem, nav laika un vietas medicīnas zināšanām.
Kā tu skaties uz nākotni caur iespējamu kļūdu prizmu?
Es satraucos par milzīgo informācijas apjomu, kas gāžas pāri medicīnas personālam. Katru dienu industrija mums piedāvā jaunas tehnoloģijas, jaunas analīzes, jaunus medikamentus, kas, atbilstoši aprakstiem un dažādām “izcilas ražošanas praksēm”, ir paši labākie cilvēku ārstēšanai. Diemžēl vismaz puse no šiem piedāvājumiem jau pēc desmit gadiem atradīsies vēstures mēslainē, un, iespējams, tādēļ, ka neviens par šīs aparatūras, instrumentu, tehnoloģiju, zāļu vēlīnu iedarbību neko nezina, un izrādīsies, ka tā nav pati labākā.
Uz “Neatkarīgās” lūgumu skaidrot situāciju ar bērna nāvi BKUS saņēmām atbildi, ko sniedza Zane Straume, BKUS valdes locekle: “Mēs apzināmies, ka šādas situācijas dziļi skar gan pacienta tuviniekus, gan ārstniecības un aprūpes komandu, gan katru Bērnu slimnīcas darbinieku. Bērnu slimnīca izsaka visdziļāko līdzjūtību bērna ģimenei.
Šobrīd notiek gadījuma izskatīšana normatīvo aktu ietvaros, lai noskaidrotu visus notikušā apstākļus. Kā slimnīcai ar augstu pacientu drošības kultūru mūsu primārais uzdevums ir iespējami detalizēti gadījumu izskatīt un nodrošināt visas nepieciešamās darbības pacientu drošības risku mazināšanai - gan mūsu slimnīcā, gan citās ārstniecības iestādēs. Slimnīca jau ir veikusi darbības, lai šāds gadījums neatkārtotos.
Gadījuma pārbaudi Bērnu slimnīcā uzsākusi arī Veselības inspekcija. Mēs pilnībā sadarbojamies ar Veselības inspekciju un citām procesā iesaistītajām organizācijām.
Pasaules veselības organizācija atzinusi, ka veselības aprūpē dažādos posmos visā pasaulē notiek augsta riska drošības gadījumi, un ārstniecības iestādes ir atbildīgas par pacientu drošības gadījumu izskatīšanu un drošības kultūras pilnveidošanu.”
