Intervija ar Veselības ministrijas Farmācijas departamenta direktori Inesi Kauperi
Veselības ministrija nupat nākusi klajā ar ierosinājumu samazināt pievienotās vērtības nodokli (PVN) zālēm no 12 uz pieciem procentiem. Ņemot vērā, ka par zāļu cenām, tostarp uzcenojumiem un PVN, mēs esam runājuši jau daudzus gadus, kāpēc šis ziņojums par zāļu pieejamību nāk tieši tagad un vai tas nevarētu būt saistīts ar gaidāmajām vēlēšanām?
Līdz šim konceptuālajam ziņojumam patiesībā bija jānoiet ļoti ilgs ceļš, un Veselības ministrija nav vienīgā, kuru šis jautājums nodarbina. Par PVN likmes samazināšanu medikamentiem iestājās arī sabiedrība, savācot pietiekami daudz parakstu un iesniedzot iniciatīvu Saeimā, kur šo jautājumu vērtēja arī politiķi. Mēs iestājāmies par PVN likmes samazināšanu, jo tā medikamentiem pašlaik ir augstākā Baltijas valstīs. Tomēr, tā kā PVN likmes samazināšana ir fiskālas dabas jautājums, tas nozīmē mazākus ieņēmumus valsts budžetā, domas dalījās, un tāpēc mēs pieaicinājām Pasaules veselības organizācijas ekspertus jau pagājušajā gadā, lai viņi sniegtu savu vērtējumu situācijai Latvijā ar zāļu pieejamību iedzīvotājiem.
Tas ir tiesa, mēs cītīgi sekojam šīm diskusijām, taču Konkurences padome jau 2019. gadā, veicot pamatīgu izpēti, secināja, ka Latvijā ir pacientiem nelabvēlīgākais zāļu cenu veidošanas mehānisms Baltijas valstīs, jo tas pieļauj dārgākas zāles, proti, pati sistēma rada nepamatotus uzcenojumus, par kuriem maksā pacients un kompensējamo zāļu gadījumā arī valsts. Jāatgādina lasītājiem, ko pētīja Konkurences padome. Gala cenas, par kādām pacienti iegādājas zāles, veidojas no ražotāja cenas, lieltirgotavas jeb vairumtirgotāja uzcenojuma, aptiekas uzcenojuma un PVN. Un pat ja zāļu ražotāji medikamentiem Latvijā nosaka zemākas cenas nekā Lietuvā un Igaunijā, cenu veidošanas mehānisma dēļ pacientiem zāles var izmaksāt dārgāk. Konkurences padomes analizētie konkrētu zāļu cenu veidošanās piemēri apliecināja, ka ne tikai var veidoties augstāka cena, bet tāda arī lielākajā daļā gadījumu izveidojas.
Jā, un lai izvērtētu visus iepriekš veiktos ziņojumus, tostarp Konkurences padomes secinājumus, mēs lūdzām PVO atzinumu. Eksperti atzina, ka gan iedzīvotāju personīgie maksājumi par zālēm ir lieli, gan PVN likme ir augsta, un ieteica šo likmi pārskatīt un stingri rekomendēja Latvijai iet PVN samazināšanas ceļu. Mēs šo ceļu tagad arī ejam.
No ziņojuma izriet, ka Veselības ministrija piedāvā PVN samazināt visām zālēm - gan kompensējamiem medikamentiem, gan recepšu, gan bezrecepšu.
Jā, tieši tā. Pašlaik ziņojums ir saskaņošanā ministrijās, un no atzinumiem būs redzams, kādi būs citu nozaru argumenti. Tāpēc to varam uzskatīt par darba variantu.
Vai no Finanšu ministrijas ir saņemts atzinums, jo PVN samazinājums ietekmēs valsts budžeta ieņēmumus? “Neatkarīgā” jau rakstīja, ka gadā šajā nodoklī pacienti samaksā ap 50 miljoniem eiro, proti, 2020. gadā PVN veidoja 40 miljonus eiro recepšu medikamentiem, bet bezrecepšu medikamentiem - gandrīz deviņus miljonus eiro.
Nē, atzinuma vēl nav. Finanšu ministrija mūsu rīcībā nodeva datus par PVN ieņēmumiem zālēm, un, veicot aprēķinus, var secināt, ka, samazinot PVN likmi uz pieciem procentiem, nodoklis recepšu medikamentiem būtu 17 miljoni eiro, bet bezrecepšu - nepilni četri miljoni eiro, kas ir būtisks samazinājums.
Varam secināt, ka nodokļa ieņēmumi ar šādu zāļu apgrozījumu, kāds tas bija 2020. gadā, samazinātos par aptuveni 20 miljoniem eiro.
Jā, mēs šos aprēķinus arī izmantojam, jo, kā mums apgalvoja Finanšu ministrija, pašlaik būtiski nekas nav mainījies.
Manu uzmanību piesaistīja Veselības ministrijas priekšlikums noteikt, ka kompensējamo zāļu aptiekas cena ārpus kompensācijas sistēmas ir tāda pati kā kompensācijas sistēmā, tātad ne augstāka par cenu, kas ir konkrētajām zālēm, ja tās kompensē. Kāpēc šāds priekšlikums, un ko tas mainīs?
Zāles kompensācijas sistēmā ir iekļautas noteiktām diagnozēm - ir diagnoze pacientam, tad konkrētais medikaments ir kompensēts. Atbilstoši diagnožu sarakstam mums ir kompensējamo zāļu saraksts. Taču ir situācijas, kad pacients izmanto šo medikamentu, ārstējot citu slimību, un var būt tā, ka šajā gadījumā zāles kļūst dārgākas, nekā tās pašas zāles maksā kompensācijas sistēmā. Mūsu ieskatā tas nav pareizi. Pacients jau neizvēlas sev slimību. Situācija, ka pie vienas slimības pacientam ir samazināta cena zālēm, kas ir noteikta pēc sarunām ar ražotāju, izvērtējot šo zāļu cenas Baltijas valstīs un panākot cenas samazinājumu, bet pie citas slimības - nav šīs samazinātas cenas, nav pareiza. Mūsu priekšlikuma būtība noteikt tām zālēm, kuras ir kompensējamo zāļu sarakstā, tādu pašu cenu, ja medikamentu lieto ārpus kompensācijas sistēmas.
Kā to reāli īstenot?
Aptiekā ir redzams, vai zāles ir iekļautas kompensējamo zāļu sistēmā, un šī cena būtu jāpiemēro arī ārpus kompensācijas sistēmas. Tas nav sarežģīti. Bet par konkrētu sistēmu vēl būs jāvienojas.
Runājot par zāļu cenu, Veselības ministrija sākotnēji vēlējās noteikt, ka zāļu cenas nekompensējamiem recepšu un arī bezrecepšu medikamentiem nav augstākas par šo zāļu otro zemāko ražotāja realizācijas vai vairumtirdzniecības cenu Čehijā, Dānijā, Polijā, Rumānijā un vēl citās valstīs, tomēr ziņojuma gala variantā pazudušas visas šīs valstis un palikusi tikai Lietuva un Igaunija. Kāpēc tā?
Mums bija sabiedriskā apspriešana, un mēs par šiem punktiem saņēmām milzum daudz iebildumu tieši no nozares. Mēģinājām rast kompromisu. Piemēram, viens no iebildumiem bija, ka Latvija nekompensē saviem iedzīvotājiem pietiekamā daudzumā vispār medikamentu, kas arī ir nozīmīgs apstāklis zāļu pieejamībā… Apskatot visus iebildumus, nonācām pie secinājuma, ka virzīsim kompromisa variantu. Recepšu un bezrecepšu zālēm cena nedrīkstētu būt augstāka nekā Lietuvā un Igaunijā. Pašlaik tikai kompensējamām zālēm cena nedrīkst būt augstāka nekā Lietuvā un Igaunijā, kas tiek panākts sarunās ar zāļu ražotāju. Iebildumi bija, piemēram, par to, ka - kā mēs kā valsts, kas ļoti maz saviem iedzīvotājiem kompensē, varam noteikt šīs cenas zālēm, ka, pieņemot šīs izmaiņas, nebūs izdevīgi ienākt Latvijas zāļu tirgū un līdzīgi. Bet mēs domājām tā: ejam ceļu, kas ir absolūti reāls, un līdzināmies ar Lietuvu un Igauniju, kur mums nevar pateikt, ka, lūk, mēs esam maza valsts. Arī Igaunija ir maza valsts.
Tomēr Konkurences padome nerunā tikai par augsto PVN, bet arī par piecenojumiem (intervijai pievienojam arī aprēķinu piemērus zāļu cenai Baltijas valstīs - aut.). Kāpēc šajā ziņojumā praktiski nav risinājumu, lai samazinātu šos piecenojumus? Izņemot vienu priekšlikumu - noteikt fiksētu lieltirgotavas piecenojumu - sešus eiro - zālēm, kuru ražotāja cena ir 200 eiro un vairāk? Un arī šis priekšlikums, šķiet, jau ir izzudis.
Arī šis punkts ir precizēts, jo saņēmām daudz iebildumu, taču nevar teikt, ka ziņojumā nebūtu runas par piecenojumiem. Mēs priekšlikumu precizējām, jo mums bija svarīgi neparalizēt šo ziņojumu vispār un virzīties uz priekšu vismaz ar PVN. Mēs vēlreiz izpētījām arī Konkurences padomes ziņojumu un, veicot salīdzinājumu par zāļu piecenojumu veidošanās mehānismu, varam secināt, ka lētākajām zālēm mums piecenojumi ir mazāki nekā Lietuvā un Igaunijā, bet dārgākām zālēm - nav piecenojumu griestu. Vēloties mainīt šo sistēmu, mēs iekļāvām jaunu priekšlikumu - noteikt, ka zāļu piecenojumi Latvijā nav augstāki par piecenojumiem Lietuvā vai Igaunijā. Pašlaik runājam ar Lietuvas un Igaunijas kolēģiem, vai viņi plāno kādas izmaiņas, un sekosim tam līdzi. Mūsu komersanti uzstāj uz to, ka pašlaik ir inflācija, viss kļūst dārgāks, un “mēs vēl te nākam ar kaut kādiem saviem noteikumiem”, ka “mēs panāksim to, ka zāles vispār Latvijai vairs nebūs iespējams piegādāt”… Rezultātā mēs uzrakstījām Lietuvu un Igauniju, un, ja kaimiņvalstis mainīs, mēs skatīsimies. Tas ir arī PVO ieteikums - izvēlieties tīkamāko piecenojumu sistēmu. Tik vienkāršoti arī nevaram uz šo jautājumu skatīties. Igaunijā piecenojumiem klāt vēl ir tas, ka pacientam ir jāmaksā par kompensējamo zāļu recepti 2,50 eiro, Latvijā tie ir 70 eirocenti, taču Igaunijā finansējums uz vienu iedzīvotāju kompensējamām zālēm ir 170 eiro, mums tikai 107 eiro. Šajā situācijā uzlikt iedzīvotājiem, kuriem mēs no valsts budžeta maksājam maz zāļu kompensācijai, vēl arī papildu maksājumu nevaram. Lietuvas sistēma, visticamāk, varētu mainīties, jo nozare uzstāj uz pārmaiņām arī inflācijas dēļ.
Ņemot vērā, ka Latvijā zāļu kompensācija ir zemākā līmenī nekā kaimiņvalstīs un - nebaidīsimies teikt, ka viszemākā arī Eiropas Savienībā, iedzīvotāji saskaras ar augstiem līdzmaksājumiem gan par kompensējamām zālēm, gan par zālēm vispār, jo daudzām diagnozēm zāles vispār nav iekļautas kompensējamo zāļu sarakstā. Kāpēc Veselības ministrija izvēlējusies izvirzīt priekšlikumu, nosakot maksimāli pieļaujamo pacienta veikto līdzmaksājuma summu par kompensējamām zālēm gadā, uzlikt tādus kā griestus 250 eiro? Vai tas kaut kā palīdzēs pacientiem?
Pašlaik līdzīga kārtība ir noteikta situācijās, ja pacienta līdzmaksājumi par valsts finansētiem veselības aprūpes pakalpojumiem sasniedz 500 eiro gadā, viņam vairs nav jāmaksā šie līdzmaksājumi. Mūsu aprēķini liecina, ka tas palīdzēs pacientiem, kuriem līdzmaksājumi sasniedz šos 250 eiro. Pacientu makos paliks aptuveni 1,7 miljoni eiro katru gadu.
Viena no plaši apspriestām reformām, ko Veselības ministrija īstenoja, neraugoties ne uz kādām iebildēm, bija izmaiņas recepšu izrakstīšanas kārtībā. Nu jau vairākus gadus kompensējamo zāļu receptēs jāraksta nevis konkrēta medikamenta nosaukums, bet aktīvā viela. Tagad jūs šo kārtību vēlaties ieviest arī attiecībā uz pārējām recepšu zālēm?
Mēs vēlamies maksimāli veicināt zāļu aktīvās vielas rakstīšanu receptēs, lai pacients aptiekā varētu izvēlēties medikamentu. Mēs nedarīsim tik strikti, kā tas ir ar kompensējamiem medikamentiem - aptiekā piedāvā medikamentu ar zemāko cenu, bet domājam noteikt izvēli - receptē būs norādīta aktīvā viela, un pacients aptiekā tad varētu izvēlēties, kuras zāles pirkt. Strikti būtu noteikts tas, ka visās receptēs raksta tikai aktīvo vielu. Jāatgādina, ka gadījumos, kad ārsts uzskata un tam ir pierādījumi, viņš var rakstīt arī konkrētu medikamentu. Tas ir pieļaujams 30 procentos gadījumu. Ziņojums vēl nav Ministru kabineta noteikumi, mēs šeit tikai parādām virzienu.
Ņemot vērā, ka virzāt šādu ideju, tad neatkarīgi no šīs kārtības kritiķiem esat pārliecināti, ka tas bija un ir pareizs lēmums, nosakot aktīvas vielas izrakstīšanas obligātumu receptēs.
Sistēmai ir rezultāti. Protams, mēs varam runāt par atsevišķiem pacientiem, kuri izvēlas iegādāties medikamentus ārpus kompensācijas sistēmas un maksāt tad pilnu cenu, tomēr mēs skatāmies uz sistēmu kopumā. Šobrīd, ja valsts ir pateikusi, ka apmaksās tikai lētāko medikamentu, patiešām redzam cenu samazinājumu. Tad, ja nav citu medikamentu, nav ar ko aizvietot, tur cenas tiek celtas. Tas bija pareizs lēmums, jo pacientu skaits, kas lieto kompensējamos medikamentus, pieaug, un aprēķini liecina, ka samazinās maksājumi par kompensējamām zālēm.
Tomēr neatkarīgi no šīs kārtības pozitīvajiem ieguvumiem mūsu valsts salīdzinoši maz tērē zāļu kompensācijai, un tas ir veselības budžeta jautājums - ja pacientam ir diagnoze, kas nav iekļauta kompensējamo zāļu sarakstā, viņam nāksies maksāt par zālēm. Kāda ir situācija ar kompensējamo zāļu budžetu?
Šogad zāļu apmaksai piešķīra papildu finansējumu, tomēr deficīts šajā jomā ir hronisks, un tas krājas gadu no gada. Ar to papildu finansējumu, kas mums it kā katru gadu tiek piešķirts, nepietiek.
Sabiedrībā zāļu cenu jautājums ir viens no aktuālākajiem. Cilvēki pērk zāles Latvijā, salīdzina ar Igauniju, un mēs esam sašutuši par atšķirībām.
Mēs varam tikai piekrist Konkurences padomes veiktā pētījuma rezultātiem. Ja zāļu ražotāja cena mums nereti ir viszemākā Baltijas valstīs, tad piecenojumu un PVN dēļ zāļu cenas ir augstākas. Tiesa, Konkurences padome vērtēja dārgākus medikamentus, jo, kā jau es teicu, lētākiem medikamentiem mūsu Latvijas cenas ir zemākas. Runājot par kompensējamām zālēm, mums ir noteikums, ka šo zāļu cenas nedrīkst būt augstākas nekā Lietuvā un Igaunijā, savukārt par nekompensējamām zālēm jāsaka tā - no vienas puses, tā ir taisnība, jo Latvijas piecenojumi un PVN ir augstāks, taču jāņem vērā, ka Lietuvas un Igaunijas situāciju labāku kopumā padara tas, kas viņi par 30 procentiem vairāk iedzīvotājiem apmaksā zāles, un tieši šajā procesā ir iespējams panākt labāku cenu zālēm. Arī mūsu kompensācijas sistēmā zāles un piecenojumi ir zemāki.
Vai tā ir tiesa, ka gadījumā, ja zāles iekļauj kompensācijas sistēmā, to cena samazinās? Es šādu piemēru dzirdēju, runājot par migrēnas ārstēšanai paredzētajām zālēm, kuras nekompensē Latvijā (Saeimā ir iesniegta iniciatīva kompensēt migrēnas zāles - aut. pieb.), bet kaimiņvalstīs tās ir lētākas… taču tās tur ir kompensētas.
Jā, tā ir taisnība. Tas neskar tikai migrēnas zāles un ne vienmēr būs attiecināms uz pilnīgi visām zālēm. Lētāku zāļu gadījumā tas nebūs tik jūtami, bet jo zāles dārgākas, jo cenu samazinājums - būtiskāks. Tas ir tieši tas, kas arī pamato lētāku zāļu pieejamību Igaunijā un Lietuvā. Sarunu rezultātā, lai iekļautu kompensējamo zāļu sistēmā, ir iespējams panākt cenas samazinājumu. Lai iekļautu šajā sarakstā, ir jāpierāda zāļu izmaksu efektivitāte. No vienas puses ražotāja interese, no otras puses - valsts interese panākt zemāku cenu. Mums šajā procesā ir dažādi mehānismi, kā skatīties uz zāļu cenu, un viens no būtiskiem elementiem ir tieši salīdzinājums ar citām valstīm.
Tādā gadījumā - ko darīt?
Mēs tagad mēģinām panākt, lai mūsu zāļu cenas un piecenojumi atbilstu Lietuvai un Igaunijai, lai mūsu piecenojumi nebūtu augstāki. Sarunas ar farmācijas nozari par piecenojumiem mums notiek jau vairākus gadus, mums ir bijušas daudzas farmācijas jomas konsultatīvās padomes. Mēs neesam nonākuši pie kopsaucēja, kas būtu labvēlīgs valstij, iedzīvotājiem un komersantiem. Ar to ir jārēķinās. Tāpēc, ņemot talkā gan Konkurences padomes ziņojumu, gan PVO ieteikumus, mēs ejam ar šo ziņojumu un uzsveram, ka piecenojumi nedrīkstēs būt lielāki nekā Lietuvā un Igaunijā. Tas būtu liels progress, ja mēs varētu panākt atbalstu un vienošanos valdībā. Tā mums būtu zaļā gaisma.
