Pēdējo gadu laikā ārstniecības iestādēs jau vairākkārt konstatēti krāpniecības gadījumi ar veselības apdrošināšanas polisēm, liekot klientiem par veiktajām medicīniskajām manipulācijām maksāt dārgāku cenu, nekā tā ir patiesībā vai citos veidos pretlikumīgi iegūstot naudu par neizmantotiem pakalpojumiem. Lai pacienti neciestu, ERGO saviem klientiem atmaksājusi veselības aprūpes iestāžu nelikumīgā ceļā iegūtās naudas summas no veselības apdrošināšanas polisēm.
ERGO ir konstatējis vairākas šādas nelikumīgas darbības ārstniecības iestādēs un kopumā atmaksājis veselības aprūpes iestāžu izkrāptās naudas summas jau vairāk kā 100 klientiem.
Krāpnieciskās darbības ERGO konstatēja veicot regulāru saņemto datu analīzi par apdrošināšanas polišu izlietošanu un vērsās pie konkrētajām ārstniecības iestādēm regresa kārtībā, atgūstot visas izkrāptās naudas summas. Šādos krāpniecības gadījumos zaudējumus cieš ne tikai apdrošinātājs, bet arī pacienti, kuru veselības apdrošināšanas polišu limitus ļaunprātīgi tērējušas ārstniecības iestādes. Par pretlikumīgām darbībām ar veselības apdrošināšanas polisēm ārstniecības iestādēm tiek piemērotas sankcijas, turklāt ir vairāki gadījumi, kad ierosinātas pat krimināllietas.
Gints Konrads, ERGO veselības apdrošināšanas departamenta direktors Baltijā: "ERGO ir vairāk kā 1000 sadarbības partneri veselības aprūpē. Līdzšinējā mūsu pieredze liecina, ka visbiežāk pārkāpumi tiek konstatēti mazākās ārstniecības iestādēs, kam naudas iegūšanai pretlikumīgā ceļā ir jau noteikti mērķi - piemēram, kredītsaistības, administratīvie izdevumi, u.tml. Bieži vien šīs ārstniecības iestādes nemaz neapzinās, kādas sankcijas vai kriminālatbildība tiek piemērota šādu prettiesisku darbību gadījumā. Savukārt krāpnieciskas darbības lielākās veselības aprūpes iestādēs tiek konstatētas retāk, tas skaidrojams ar to, ka šie medicīnas pakalpojumu sniedzēji vairāk rūpējas par sadarbību ar apdrošinātājiem un savu reputāciju."
Ārstniecības iestādēs galvenokārt dominē divas krāpniecības metodes
Ārstniecības iestādes ne tikai nelikumīgi izmanto pacienta datus, bet arī vilto parakstus par neveiktām manipulācijām, tādējādi tērējot veselības apdrošināšanas polišu limitu. Tāpat atsevišķas medicīnas aprūpes iestādes apdrošinātajām personām cenšas piemērot dārgāku pakalpojumu cenu salīdzinājumā ar cilvēkiem, kuri par šo pakalpojumu norēķinās ar saviem līdzekļiem. Bieži vien apdrošinātajām personām nozīmē vairāk diagnostiskos izmeklējumus nekā nepieciešams, līdz ar to ārstēšanas plāns ir plašāks un dārgāks.
G.Konrads: "Ārstniecības iestādēs dominē tradicionālas krāpniecības shēmas, kas praktizētas arī pirms ekonomiskās krīzes. Jāuzsver, ka vienam pacientam izkrāptie naudas apjomi nav lieli, tomēr parasti ārstniecības iestādes to dara mērķtiecīgi. Proti, ilgākā laika periodā, apkrāpjot vairākus cilvēkus, ārstniecības iestādes pretlikumīgā ceļā iegūst ievērojamas naudas summas.
Krāpnieciskas darbības pastrādā arī privātpersonas. Piemēram, privātpersonu apdrošināšanā, viena no izplatītākajām metodēm, lai apdrošinātos pret paredzamiem riskiem, cilvēki norāda nepatiesus datus par savu veselības stāvokli, slimības vēsturi un citiem būtiskiem aspektiem. Gan vienā, gan otrā gadījumā apdrošinātāji ir izstrādājuši metodes, kā šādas prettiesiskas darbības operatīvi atklāt."
Pacientiem jābūt vērīgākiem, lai pasargātu sevi no krāpnieciskām darbībām
ERGO aicina klientus uzraudzīt savas veselības apdrošināšanas polises, lai izvairītos no iespējamiem krāpšanas gadījumiem. Klientiem ir svarīgi saprast, ka viņa tēriņi esošajā polises periodā, arī nosaka nākamās polises cenu. Pacientiem noteikti jāpievērš uzmanība, kad no polises tiek apmaksāti veselības aprūpes pakalpojumi, kas patiesībā nav sniegti vai arī par tiem pacientam nav bijis jāmaksā vispār.
G.Konrads: "Bieži vien pacienti, apmeklējot ārstniecības iestādi, pārlieku uzticas medicīnas darbinieku godprātībai, tomēr, ņemot vērā skaudro pieredzi, to nevajadzētu pārvērtēt. Jāuzsver, ka izvairīšanās no krāpnieciskiem gadījumiem veselības aprūpes iestādēs galvenokārt ir pašu pacientu rokās. Pacientiem, kuriem ir veselības apdrošināšanas polise, noteikti jāatceras vairāki padomi, kas palīdzēs izvairīties no pretlikumīgiem medicīnas iestāžu pārkāpumiem. Piemēram, pacientiem noteikti jāparaksta veidlapas tikai pēc pakalpojumu saņemšanas un nekad nedrīkst parakstīt tukšas, neaizpildītas veidlapas vai veidlapas ar citu pakalpojumu sniegšanas datumu."
Bieži vien klienti paši konstatē prettiesiskas darbības, kurām tiek pakļauta viņu veselības apdrošināšanas polise. ERGO aicina klientus būt vērīgiem, un regulāri uzmanīt veselības apdrošināšanas polises limitu, lai tas netiek pakļauts nesankcionētām darbībām. Savukārt ERGO speciālisti regulāri analīzē un pārbauda datus par apdrošināšanas polišu izlietošanu, lai pasargātu klientus no apdrošināšanas polises limitu nelietderīgas izlietošanas un nodrošinātu kvalitatīvus pakalpojumus par konkurētspējīgu cenu.