Intervija ar Viesturu Boku: Griež. Bet mēs izdzīvojam
Neatkarīgās komentētāju saruna ar Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas valdes priekšsēdētāju Viesturu Boku.
– Kāda, jūsuprāt, ir Latvijas veselības aprūpes diagnoze?
– Jēdziens «veselības aprūpes diagnoze» šobrīd ir visai populārs, un daudzi procesi Latvijas tautsaimniecībā tiek salīdzināti ar slimnīcu un ķirurģiju, piemēram, vajadzīga ķirurģiska metode, vajadzīgs skalpelis, nepieciešams griezt, amputēt un tamlīdzīgi. Bet, ja runājam par pašu sistēmu, to raksturot nav viegli. Svarīgāk ir apzināties, vai mums tāda sistēma vispār ir: mēs taču dzirdam teicienus, ka viss ir sagrauts un iznīcināts. Pasaulē ir valstis dažādās attīstības stadijās, bet veselības aprūpe ir visur, un sagraut to nav izdevies nekur – cilvēkiem visur tiek sniegta palīdzība tādā vai citā līmenī. Un Latvijas veselības aprūpes sistēma ir tieši tāda, kāda tā ir valstīs, kurās šo sistēmu reglamentē daudzi normatīvie akti, kuru «uzraudzībā» strādā ārstniecības iestādes. Būtisks ir jautājums par sabiedrības veselību. Taču sfēra, kuru pārstāvu es, varētu aizņemt tikai kādus 20% no aprūpes jomas ar nosaukumu «sabiedrības veselība». Medicīna, ārstēšanas principi, medikamentu protokoli pēdējo divdesmit gadu laikā ir mainījušies, invazīvās metodes ir citas, ārstēšanas ilgums ir ir samazinājies. Ir arī pacientu organizācijas, kas rūpīgi seko ārstēšanas kvalitātei. Tas, ka medicīna šodien balstās uz tehnoloģisko un farmakoloģisko piedāvājumu, manā uztverē rada zināmas pretrunas, jo tehnoloģiskajam un farmakoloģiskajam piedāvājumam ir nepieciešami resursi. Tā kā mēs strādājam reglamentētajā sfērā, kāds reglamentē šo resursu pieplūdi, to lietderību un izmaksas.
– Šķiet, bija tāda pieeja: ja nav tehnoloģiju, tad esam atpalikuši.
– Jā. Medicīnisko tehnoloģiju ekspansija kādus desmit, piecpadsmit gadus notika diezgan brīvā lidojumā. Kļūda bija tā, ka mēs mēģinājām ieviest tirgus ekonomiku arī medicīnā: visa tautsaimniecība uz to taču ir pārgājusi, lai tas notiek arī ar medicīnu! Iepriekšējā sabiedriskajā formācijā, atmetot ideoloģiju, cilvēks, iespējams, jutās labāk, jo viņam bija sociālās garantijas, savukārt tirgus ekonomika ne visiem ir pa spēkam un pa kabatai. Taču medicīnā nekāda tirgus sistēma neeksistē: ir tā dēvētais regulētais tirgus. Ja tas ir regulēts, tad – kurš to regulē? Šis «regulētais tirgus» ir izkropļots, jo nav, kas regulē cenas, nav pieprasījuma un piedāvājuma, ir tikai tarifi. Vai tie atbilst pašizmaksai? Domāju, ka daudzās pozīcijās neatbilst.
– Vai šobrīd eksistē sistēma «nauda seko pacientam»?
– Nē. Pacientu ārstniecības iestādēs ir ievērojami vairāk, nekā to pieļauj finanšu plūsma. Esam atgriezušies pie principa: ārstniecības iestādei tiek piešķirta konkrēta naudas summa, ar kuru tai jātiek galā. Un tam ir maz sakara ar pacientu skaita plānošanu un ar diagnozes izmaksām. Austrumu slimnīcā pērn palika 10 000 neapmaksātu pacientu par summu divarpus miljoni latu. Pacienti bija, bet nauda viņiem nesekoja. Stāsts, manuprāt, ir tāds: aizmirstiet šo summu.
– Bet kā tad jūs tiekat galā?
– Hrestomātiķi teiktu: balstoties uz darbaspēka ekspluatāciju. Izdarot operācijas vai manipulācijas, mēs veicam pilnu protokolu, un ārstnieciskie standarti netiek pazemināti. Slimnīcas izdevumu sadaļā algu fonds tagad veido pusi, pirms gadiem tam bija 60% un vairāk, bet 2009., 2010. gadā algas tika krietni samazinātas – tā arī tiekam galā. Mums izteica pārmetumus, ka mēs neprotam plānot pacientu skaitu.
– Kā var plānot pacientu skaitu? Diez vai spēsim paredzēt, ka rīt saslims pieci, parīt septiņi, bet aizparīt – neviens.
– Plānot jau var visu. Ģimeni arī plāno. Iespējams, par pacientiem pareizāk būtu teikt, ka mēs prognozējam viņu skaitu. Protams, mēs redzam, ka faktiskā pacientu plūsma ir lielāka. Tiek samazināti arī tarifi. Austrumu slimnīcā tos samazināja par 30% – ar domu, ka visām slimnīcām jābūt vienādiem tarifiem.
– Jūs teicāt, ka pacientu bija par 10 000 vairāk. Vai tas nozīmē prognožu neatbilstību vai arī to, ka sabiedrības veselība pasliktinās, līdz ar to liecinot par ģimenes ārstu ne pārāk sekmīgu darbu?
– Ir dažādi iemesli. Iespējams, daļu pacientu varēja novirzīt uz dienas stacionāru vai ambulatoro sektoru. Bet jāatzīst, ka sociālais dienests bieži vien nespēj hroniskajiem pacientiem nodrošināt tādu aprūpi, kāda viņiem vajadzīga. Ja pacients ar neatliekamo palīdzību ir nonācis slimnīcas uzņemšanas nodaļā, piemēram, Austrumu slimnīcā, un tā ir pietiekami apgādāta ar resursiem, tad pacientus šķirojam atbilstoši neatliekamības pazīmēm. Ir tādi pacienti, kuri nesaprot, kāpēc viņiem pēc apskates patstāvīgi ir jādodas mājās, ir arī pacienti, kuri, spriežot pēc fiziskā un sociālā stāvokļa, paši netiks galā – viņiem vajadzīgs nevis ārsts, bet pieskatītājs. Šis sociālais slogs no slimnīcām joprojām nav noņemts. Tāpēc mēs plānojam izveidot tā sauktās otrā līmeņa gultas, faktiski tas jau tiek darīts, jo sociālie pacienti dod lielu noslogojumu. Domāju, ka ir nepieciešams audits neatliekamajā palīdzībā: vajadzētu selektīvi izpētīt uzņemšanas nodaļas divu vai trīs mēnešu darbu – kādi ir pacienti, kādas ir sarežģītības pakāpes. Tad pacientus varēsim plānot gada griezumā. Bet pagaidām uz jūsu jautājumu – vai slimnieki pie mums nonāk sarežģītāki? – būšu spiests atbildēt ar «jā». Mūsu ārstnieciskais protokols nemainās, taču neatliekamajai medicīnai letalitāte ir pieaugusi par vienu procentu, un tas nozīmē, ka slimības ir ielaistas.
– Kāds tam ir cēlonis?
– Tas nav meklējams tikai ģimenes ārstos. Jāskatās kompleksi: kā iedzīvotāji izturas pret savu veselību, kādas ir bijušas traumas vai saslimšanas, kādas ir attiecības ar alkoholu un tamlīdzīgi.
– Varbūt cilvēkiem vienkārši nav naudas, lai ārstētos?
– Varbūt. Taču jāatceras, ka neatliekamā palīdzība nekad netiek atteikta. Savukārt ģimenes ārstiem ilgi nebija definēts tas, ko sabiedrība no viņiem gaida. Kā nu viņi saprata savu misiju un sūtību, tā arī strādāja. Skaidrs, ka 2000 pacientu vienam ģimenes ārstam ir par daudz. Bet, manuprāt, diez vai līdzmaksājumu dēļ cilvēks neies pie ārsta, un ar 50 santīmu vai viena lata neesamību nevar attaisnot paviršību pret savu veselību. Ja sabiedrība nospriedīs, ka 50 santīmu līdzmaksājums ir par lielu, tad vajadzēs domāt.
– Ģimenes ārsts nosūtīs pacientu pie viena, pie otra, pie desmitā speciālista, un tur tie lati ripos pamatīgi. Ģimenes ārsts ir tikai sākums.
– Pacients jau nav bandrole, kuru var kaut kur nosūtīt. Galva, ar kuru domāt, taču paliek pacienta rīcībā. Protams, tehnoloģiju ekspansija ir novedusi līdz situācijai, kuras pamatā ir princips: būs aparāts, atradīsies arī pacients. Saprotu, ka dakteriem gribas lietot šos aparātus, gribas, lai veselības norēķinu centrs apmaksā izmeklējumus, bet pacientam gribas, piemēram, iziet magnētisko rezonansi. Ārsta uzdevums ir izskaidrot: vajag vai nevajag veikt šo manipulāciju? Cits jautājums: cik motivēta šobrīd ir mediķu sabiedrība strādāt ar racionāliem protokoliem? Juris Bārzdiņš ir pirmais veselības ministrs, kurš šobrīd publiskojis kritērijus slimnīcu darbības analizēšanai. Līdz šim visas kontrolējošās institūcijas ir pārbaudījušas ārstniecības procesus, atrautus no rezultāta. Tagad ir akcentu maiņa: mēs orientējamies uz rezultātu monitoringu.
– Jā, bet mēs sākām runāt par naudu.
– Bail pat iedomāties, kurā vietā Latvija ir ar kopproduktu uz vienu iedzīvotāju... Man dīvaini klausīties, ka viens otrs runā: mēs kaut ko varētu ietaupīt. Piemēram, mums atved asiņojošu pacientu, un vienīgais, ko mēs varam izdarīt – pārlejam viņam asinis no labās rokas kreisajā. Bet asiņu nepietiek! Protams, mēs varam darboties racionālāk, taču pāreja uz racionālāku darbību nav iedomājama, uzreiz kaut ko noņemot nost. Tāpat man bīstama šķiet pēdējo mēnešu tendence runāt par sabiedrības veselību, tajā ieguldot līdzekļus, kurus – acīmredzot! – varētu atņemt ārstniecībai. Kur ieguldīsim? Būvēsim veloceliņus un ražosim labāku kokakolu?
– Bieži dzirdam, ka ietaupījumus varētu rast, slēdzot vai pārprofilējot mazās slimnīcas. Jūs esat lielas slimnīcu apvienības vadītājs. Vai atbalstāt domu, ka vajadzētu atteikties no mazajām slimnīcām? Vai centralizācija dod reālu labumu?
– Vai viss, ko saucam par slimnīcām, patiešām ir slimnīcas? Slimnīca zināmā mērā ir arī viesnīca – ar gultasvietu, tualeti, ēdināšanu. Lai cilvēks atrastos slimnīcā, nevis mājās, ir jābūt nopietnām indikācijām, un pasaule iet uz to, ka pacients atrodas slimnīcā, maksimums, trīs līdz piecas dienas. Bet kādu veselības problēmu tādā laika posmā var atrisināt? Var atrisināt gandrīz jebkuru problēmu, ja ir nepieciešamie resursi, diagnostiskā aparatūra. Un tad pacientam nevajadzēs nedēļām atrasties šajā viesnīcā. Tas, protams, izmaksā lielas naudas summas, taču tas ir rentabli, ja ir liels pacientu skaits. Bet ja nav... Emocionāli jau saprotams: tik skaista vieta, kā nu bez slimnīcas iztiks? Ja ir neliela slimnīca bez attiecīga aprīkojuma, dažās dienās izārstēt insulta slimnieku, protams, nav iespējams. Tad runājam citādi: veselības aprūpes centrs, kurā var atrisināt tādas un tādas veselības problēmas. Vai arī neatliekamās palīdzības punkti, kurus neveiksmīgi nodēvēja par traumpunktiem. Trauma taču ir trauma, bet šajā punktā varētu griezties cilvēki, piemēram, ar paaugstinātu asinsspiedienu. Šādu ārstniecības vietu esamība ir absolūti nepieciešama. Bet, ja runājam par lielo slimnīcu industriju, tā ir atmaksājama un rentabla tikai liela pacientu skaita gadījumā. Pasaulē plāno tā: uz vienu miljonu iedzīvotāju – universitātes slimnīca, uz 300 līdz 500 tūkstošiem iedzīvotāju – neatliekamās palīdzības slimnīca. Jāplāno nevis uz teritorijas lielumu, bet gan uz iedzīvotāju skaitu. Latvijā šī pretruna ir jāpārvar, bet tas nav Veselības ministrijas (VM) jautājums, savukārt valdība un Saeima domā, ka tomēr ir. VM taču nav jārisina jautājumi par to, vai līdz pacientam ir ceļš, vai ir telefona sakari, vai ir sabiedriskais transports. Kāpēc Latvijā nav četru vai piecu medikopteru, kas pie pacientiem varētu lidot virs Latvijas bezceļiem?
– Pa Latvijas bezceļiem lielākoties brauc visai sagrabējušas ātrās palīdzības mašīnas. Gadās, ka līdz slimniekam tās tā arī nenonāk.
– Klasiskai ātrās palīdzības automašīnai ir jābūt kā nelielai operāciju zālei, kur jāsākas ārstēšanai: tur ir resursi, ultraskaņa, kardiogramma, doplers, sistēma. Kad pacients nokļūst šajā auto, tas nenozīmē tikai to, ka viņu kaut kur vedīs – viņu uzreiz ārstēs un paralēli, protams, vedīs uz slimnīcu. Vai tas tā notiek – nezinu, tas jāvaicā Ploriņam (Armands Ploriņš – Neatliekamās medicīniskās palīdzības dienesta (NMPD) vadītājs – E. V.). Šajā situācijā, kad nav ne ceļu, ne perfektu automašīnu, slimnīcu tīkls, iespējams, ir pārāk šķidrs.
– Treknajos gados daudzas slimnīcas ir iepirkušas dārgu aparatūru – unikālu, nepārvietojamu un... neizmantojamu. Ko tagad ar to darīt?
– Treknie gadi ir skāruši visas sfēras. Atceros, ka laparoskopijas iekārtu savulaik vēlējās nopirkt katra nodaļa, kurā bija ķirurgs, bet, ja gada laikā šādā nodaļā ir tikai 50 laparoskopisko operāciju, tas nu gan nav nekas. Ir iekārtas, lai varētu izdarīt kvalitatīvu endoprotezēšanu, un ir nodaļas, kurās gadā veic kādas 50 endoprotezēšanas. Tas nu arī nav nekāds cipars. Bet, piemēram, Tamperes universitātes klīnikā deviņi ortopēdi piecās operāciju zālēs veic trīs tūkstošus operāciju, un nevienam nenāk prātā vēl kaut kur to darīt: viss ir koncentrēts vienuviet. Diemžēl to aparatūru, kas šeit sapirkta, pārdot vairs nevienam nevar: kam gan būtu apetīte uz lietotām iekārtām, kuras piecos vai sešos gados ir morāli novecojušas un amortizējušās? Tās atliek vienīgi norakstīt.
– Vai jūsu ikdienā ir kas mainījies, kopš izveidots NMPD?
– Slimniekus no rajoniem mums veda arī tad, kad vienotā dienesta vēl nebija. Valsts ir pateikusi, ka tā nodrošina iedzīvotājiem neatliekamo palīdzību, bet – ar kādu plānu un kādā sistēmā šī neatliekamā palīdzība tiks sniegta? Principā piekrītu, ka dienests ir centralizēts un vienots, jautājums tikai – cik operatīvi tas savstarpēji komunicē. Kad ar lielām grūtībām uzbūvējām jauno uzņemšanas nodaļu, es gāju uz Veselības norēķinu centru un teicu, ka jaunajā nodaļā ir milzīgi apjomi, tāpēc jāapskatās hospitalizācijas plāns. Mums nācās radīt simts jaunu štata vienību, lai aptvertu jauno apjomu, tāpēc lūdzu pārskatīt līgumu attiecībā uz neatliekamo palīdzību. Un tad man pajautāja: «Kas jums to visu lika būvēt?»
– Izklausās, ka jūs vienpersoniski izdomājāt būvēt jauno uzņemšanas nodaļu.
– To 2004. gadā izdomāja Rīgas dome, un tas bija ERAB projekts. Un, paldies Dievam, ka izdomāja, jo uzņemšanas nodaļa mums bija vajadzīga. Varam nodrošināt neatliekamās palīdzības sniegšanu septiņdesmit kilometru rādiusā. Virziens, domāju, ir pareizs. Pirms gadiem pieciem veicām pētījumu, kurā viens no jautājumiem bija par to, vai alga ir noteicošais, lai strādātu par ārstu. Puse atbildēja, ka alga nav noteicošais: viņiem, lai justu gandarījumu, vajag sevi atražot medicīnā. Ja ārsts tikai sēž un lasa grāmatas, nauda tek, viņš jau nav īsts mediķis. Jaunajā uzņemšanas nodaļā pacientu aprite ir ļoti liela, un mediķi labprāt tur strādā, jo darbs ir sarežģīts, bet interesants. Un tad jautājums ir tāds: vai mēs ar saviem tarifiem nodrošinām mediķiem pienākošos atalgojumu?
– Jūs teicāt, ka viena neatliekamās palīdzības slimnīca būtu nepieciešama uz 300 000 iedzīvotāju. Bet Latvijā šis iedzīvotāju skaits, mērot uz lokālajām slimnīcām, ir daudz mazāks. Vai būtu pareizi dalīt slimnīcas pa lokālajiem līmeņiem vai arī kādu slimnīcu reformēt un pārveidot par dienas stacionāru, koncentrējot palīdzību reģionālajās un universitātes slimnīcās?
– Visas slimnīcas nav vienādas. Arī ārstu intereses ir dažādas. Bet nebūtu pareizi slimnīcu vadītājus salikt kā zirnekļus stikla burkā un ļaut, lai viņi tur grauž cits citu. Bet varbūt paskatīties, kā cilvēki uztver nosaukuma maiņu: bija slimnīca, nu ir aprūpes centrs. Bija slimnīca, piemēram, Iecavā un Īslīcē, kur bija slaveni pēckara ārsti, bet tā ir cita medicīna, un uz to mēs atpakaļ neiesim. Tagad ir jautājums, ko veselības norēķinu centrs apmaksā. Notiek tā, ka mediķis braukā krustu šķērsu pa slimnīcām, sekodams naudai – vienā slimnīcā tādas un tādas operācijas kvotas jau beigušās, jādodas operēt uz citu. Un tas nav pareizi. Veselības aprūpes vadība ir nenormāli politizējusies, lēmumi tiek pieņemti ar vairākumu, tie nav izdiskutēti. Kad pie varas nāk politiskais spēks, kas ir uzvarējis, tas uzskata, ka zem viņa goda ir turpināt to stratēģiju, ko piekopis iepriekšējais. Bet slimnīcu reforma ir palikusi pusceļā. Tekot pakaļ starptautisko aizdevēju teiktajam, sanāk, ka cita ceļa nav – slimnīcas jāpārprofilē. Es arī domāju, ka jāpārprofilē. Slimnīcām ir jāpasūta tie pakalpojumi, kurus tās spēj realizēt.
– Pirms četriem gadiem bija liela brēka par Valda Zatlera «pateicībām», no visām pusēm nāca solījumi, ka situācija tiks pārtaisīta un sakārtota. Vai tagad ir kas mainījies?
– Ekonomiskas problēmas jārisina ar ekonomiskām metodēm. Ja tās grib risināt ar represīvām metodēm, piemēram, ar iezīmētu naudu un represīvo orgānu klātbūtni, to var darīt, taču tā nenotika. Medicīniskā aprūpe nav iedomājama bez ārsta un pacienta savstarpējas uzticēšanās. Ja gribam represīvi apkarot šo uzticēšanos, kaut arī tā ir deformēta, jāsaprot, ka šī savstarpējā uzticēšanās ir ļoti liela, ja ārsts un pacients uzdrošinās pārkāpt likumu. Vai to vajag apkarot? Man nav atbildes. Taču es kategoriski vēršos pret izspiešanas gadījumiem: ir jāapkaro nedarīšana tāpēc, ka nemaksā. Valsts nav sakārtojusi šo jautājumu, kaut arī atvēziens bija liels. Tas ir tāds piedzērušā jātnieka sindroms: jātnieks krīt uz vienu pusi, viņu uzstutē atpakaļ zirgā, tad viņš krīt uz otru pusi. Tā bija arī ar aploksnēm. Īstu risinājumu neviens nav meklējis.
– Kā izskatās Latvijas veselības aprūpes līmenis uz Eiropas vai pat visas pasaules veselības aprūpes fona?
– Mūsu veselības aprūpe ir turpat, kur visi citi tautsaimniecības sektori. Nevaru iedomāties, ka Latvija dažādās sfērās būtu 15. vai 20. vietā, bet medicīniskajā aprūpē – pirmajā, jo veselība ir tautsaimniecības nozare. Un tad, ņemot vērā vispārējo līmeni, varam piekrist tam, ko teica veselības ministrs Bārzdiņš: mūsu veselības aprūpes līmenis ir ļoti labs, ja ņemam vērā tos resursus, kas ir pieejami, un to valsts maksātnespējas līmeni, kādu varam patlaban novērot. Taču esmu dzirdējis, ka konsolidācijas grieziens pa slimnīcām nākamgad būs vēlvienreiz. Mēs, protams, varam sakārtot ambulatoro aprūpi, bet tad nākamgad sakārtojam slimnīcas! Taču kārtošana nevar būt ar jūdaisma metodēm...
– Bet jums slimnīcā, tēlaini izsakoties, ir, ko nogriezt?
– Griezienus sākām izjust jau pērn vasarā, un tad mēs izveidojām rezervju fondu, kurā slimnīca sāka uzkrāt līdzekļus, ko var tērēt tikai ārkārtas gadījumos. Tas mums palīdzēs izdzīvot kādus desmit mēnešus ilgāk nekā gadījumā, ja tāda fonda nebūtu. Bet tas jau neatrisina pamatjautājumu par finansēšanu. Mēs izdzīvojam, jā, taču tā apgraizīšana ir pamatā vēlmei apgraizīt vēl un vēl. Protams, mēs meklēsim, kur vēl apgraizīties, samazināsim kādu protokolu, dzīvosim – kā padomju laikos – bez amortizācijas, bez nolietojuma kompensācijas. Ja mēs tā darīsim, mēs tādā stilā varēsim rullēt vēl gadus četrus vai piecus. Varbūt tie politiķi, kas lemj veselības aprūpes sistēmas likteni, tā arī domā, sak, lai viņi tā rullē, un tad redzēsim, kas būs. Varbūt arī kaut kas būs. Bet varbūt, ka nebūs.