Ceturtdiena, 28.marts

redeem Ginta, Gunda, Gunta

arrow_right_alt Veselība

Ķirurgs Artjoms Špaks: Jo agrāk atklājam plaušu vēzi, jo labāki ārstēšanas rezultāti

© Stradiņa slimnīca

Veselības ministrijas sagatavotajā un valdības apstiprinātajā Onkoplānā minēti satraucoši dati – mirstība no plaušu vēža ir viena no augstākajām, turklāt pēdējos gados Latvijā ir palielinājusies gan saslimstība, gan mirstība. “Septiņdesmit līdz astoņdesmit procentiem pacientu plaušu vēzis ir ielaistā stadijā, tāpēc ir ļoti grūti runāt par radikālu ārstēšanu un ļoti veiksmīgu rezultātu,” sarunā ar “Neatkarīgo” saka Paula Stradiņa klīniskās universitātes slimnīcas torakālais ķirurgs Artjoms Špaks.

Ārsts ir ļoti satraukts par to, ka plaušu vēža pacienti ir atstāti novārtā un nekas netiek darīts, lai uzlabotu plaušu vēža agrīnu diagnostiku. “Tas ir vienīgais veids, kā mēs varētu radikāli ietekmēt šos traģiskos skaitļus,” saka ārsts.

Par vēža diagnosticēšanu un ārstēšanu Latvijas sabiedrībā un masu medijos runā diezgan daudz, tomēr jāsaka, ka plaušu vēža problemātika tiek apskatīta diezgan reti. Plaušu vēža mirstības rādītāji ir vieni no augstākajiem. Kā jūs to skaidrotu?

Diemžēl mēs nevaram pateikt, ka plaušu vēzis tiek ārstēts tikpat labi kā krūts vēzis vai prostatas vēzis. Plaušu vēzis ir vēža veids, kad parasti prognozētā dzīvildze pacientam ir īsa, prognoze ir slikta, cerību ir maz. Reizēm man ir pat tāds iespaids, ka valsts negrib tērēt papildu līdzekļus un iedziļināties šajā problēmā tieši šo slikto prognožu dēļ. Šie pacienti reizēm pat tiek ignorēti. Pēc pasaules statistikas datiem mēs zinām, ka plaušu vēzis ieņem pirmo vietu gan izplatības biežuma ziņā, gan mirstības ziņā, un Latvijā situācija ir vēl jo sliktāka. Ja mēs paņemam simt pacientu ar plaušu vēzi, tad pēc pieciem gadiem no šiem pacientiem dzīvi būs tikai 16-17 cilvēku. Šie skaitļi ir ļoti atšķirīgi starp dažādu lokalizāciju audzējiem, un, kad mēs diskutējam vai strīdamies ar kolēģiem, es parasti saku, ka plaušu vēzis tomēr uzvedas citādi, tas ir daudz agresīvāks. Ja mēs paskatīsimies uz tiem pašiem skaitļiem, runājot par krūts vēzi, tad no simt sievietēm pēc pieciem gadiem dzīvas būs, visticamāk, 90 sievietes.

Mēs tāpat varam pieminēt vairogdziedzera vēzi, kas arī ir relatīvi bieži sastopama patoloģija. Tad pēc pieciem gadiem no simt pacientiem dzīvi būs 98-99 cilvēki. Tā ka šos skaitļus pat nevar salīdzināt ar tiem dzīvildzes rādītājiem, kādi ir pacientam ar plaušu vēzi.

Ja visā pasaulē plaušu vēzis ir tā audzēja lokalizācija, ar ko cīņa ir visapgrūtinošākā, varbūt tad Latvijas situācija nav nemaz tik traģiska?

Mēs redzam, ka pasaulē notiek izmaiņas attiecībā uz plaušu vēzi, piemēram, daudz asāk norit cīņa pret smēķēšanu, ir ieviests plaušu vēža skrīnings, bet mēs stipri atpaliekam no Rietumiem un ASV. Mēs cīnāmies ar sekām tam, ka nekas netiek darīts agrīnā profilaksē un agrīnā skrīningā. Mums jau ierasta ir situācija: atnāk pacients, un mēs konstatējam faktu, ka slimība jau ir ielaista. Tā ir jau trešā vai ceturtā stadija. Diemžēl lielākā daļa pacientu - 70-80 procenti - ir ar ielaistiem audzējiem, līdz ar to, protams, domāt par kādu radikālu rezultātu un ārstēšanu ar labu prognozi lielākajai daļai pacientu nevar. Tas ir slikts rādītājs. Pašlaik Latvijā nekas netiek darīts, lai uzlabotu plaušu vēža agrīnu diagnostiku, bet tas ir vienīgais veids, kā mēs varētu radikāli ietekmēt šos traģiskos skaitļus.

Tiesa, te ir jāpiebilst, ka Latvijas statistika vispār ir neprecīza, lielākoties par vēža saslimstību nav pieejami kvalitatīvi dati, uz kuriem varētu paļauties. Atbildot uz jūsu jautājumu par vēža agresivitāti, tā patiešām ir, jo, salīdzinot ar pārējiem audzējiem, plaušu vēzis ir viens no agresīvākajiem. Plaušu vēzis vispār ir nosaukums lielai audzēju grupai, un šīs grupas ietvaros ir dažādi slimības varianti, no tiem daži var uzvesties kā labdabīgi, bet citi būs ārkārtīgi agresīvi. Vēl varu minēt, ka vēzis, kas var “agresīvi uzvesties”, ir aizkuņģa dziedzera vēzis, ar ko nomira Stīvs Džobss, kā arī smadzeņu audzēji, piemēram, glioblastoma, bet šie vēži ir ļoti reti sastopami. Bet plaušu vēzis ir ļoti bieži sastopams, un atsevišķi pa dzimumiem - vīriešiem un sievietēm - ir tendence, ka vīriešiem šī slimība samazinās. Attīstītajās valstīs plaušu vēža incidence sievietēm pieaug. Plaušu vēža saslimšanas gadījumu skaita samazināšanās vīriešiem ir saistīta ar cīņu pret smēķēšanu.

Jūs man vēl neuzdevāt šo jautājumu, bet to man uzdod visbiežāk - kas tad izraisa plaušu vēzi? Par smēķēšanu vairs neviens negrib klausīties, bet tas patiešām ir galvenais cēlonis - 90 procenti plaušu vēža gadījumu ir saistīti tieši ar smēķēšanu. Kamēr nebūs aktīvas, agresīvas cīņas ar smēķēšanu, nevar gaidīt, ka situācija uzlabosies.

Vai plaušu vēža gadījumu skaits sievietēm ir saistīts ar to, ka sievietes arvien biežāk smēķē?

Jā, tas ir saistīts ar smēķēšanas izplatību sieviešu vidū. Tas ir saistīts ar tradīcijām, jo kādreiz mazāk bija akceptēts, ka sieviete ir regulāra smēķētāja. Taču, piemēram, Āzijā, kur sievietēm ir bieži sastopams plaušu vēzis, tas ir saistīts ar ēdiena pagatavošanas tradīcijām, kā arī Āzijā gaisa piesārņojums ir lielāks.

Jūs minējāt, ka Latvijā plaušu vēzi diagnosticē trešajā un ceturtajā stadijā. Kādi, jūsuprāt, ir iemesli?

Mums nav vēža skrīninga, bet tas ir pierādīts, ka, veicot datortomogrāfiju riska grupai, mēs varētu diagnosticēt šo audzēju daudz agrāk un, iespējams, to radikāli izoperēt. Pirmajā un otrajā vēža stadijā atklājot plaušu vēzi, piecu gadu dzīvildze būs vismaz 90 pacientiem no simt. Plaušu vēzis ilgstoši var attīstīties un augt bez kaut kādiem simptomiem. Cilvēks meklē informāciju par audzējiem - par klepu vai par sāpēm plaušās, vai par asins spļaušanu - parasti tas parādās, kad audzējs ir attīstījies un sāk aktīvi izplatīties, sasniedzot lielus izmērus. Tā jau ir trešā vai ceturtā stadija, kad vairs nevar būt runa par radikālu ārstēšanu.

Pirms vairākiem gadiem Eiropā vienojās un pieņēma arī dokumentu, kurā viens no punktiem paredzēja attīstīt plaušu vēža skrīninga programmas. Es jau toreiz ironizēju, ka mēs laikam būsim pēdējie, kur tas notiks, bet pie mums joprojām nekā nav. Protams, var teikt, ka vainīgs ir kovids, kas izjauca visu plānu. Kāpēc mēs nevaram risināt vairākas problēmas vienlaikus? Problēma, protams, ir arī tas, kurš to organizēs, kurš to apmaksās, jo datortomogrāfija lielai cilvēku grupai ir dārgs pasākums. Lai diagnosticētu vienu plaušu vēzi, vajadzētu uztaisīt ap sešsimt datortomogrāfiju. Ekonomiski tas, iespējams, nav izdevīgi. Tas ir viens no iemesliem, kāpēc tas netiek darīts.

Vēl viens no iemesliem ir cilvēku neieinteresētība un līdzestības trūkums, mums ir ļoti daudz citu problēmu. Nevaram sevi salīdzināt ar Dāniju, kur sociālās problēmas ir atrisinātas un cilvēkiem ir pietiekami laika domāt un risināt savas veselības problēmas. Cilvēki iet uz visiem skrīningiem, regulārām veselības pārbaudēm.

Pastāstiet par Stradiņa slimnīcā izveidoto pilotprojektu par plaušu vēža skrīningu.

Esam izveidojuši mājas lapu “vēžarisks.lv”, kur ir kalkulators, ar kura palīdzību var izrēķināt plaušu vēža attīstības risku smēķētājiem. Daudzi cilvēki izmantoja šo rīku, bet līdz mums, uz konsultāciju pie ķirurga, kas nodarbojas ar plaušu vēzi, vai uz datortomogrāfiju aizgāja tikai daži cilvēki. Kad es runāju ar pacientiem, tad varēja redzēt, ka viņi neuztver šo risku nopietni. Tas daudziem šķiet nereāls un mazticams, jo cilvēkiem ir daudz aktuālākas problēmas - kā šomēnes samaksāt par dzīvokli, nevis domāt par to, ka pēc desmit gadiem varbūt būs vēzis. Mans vectēvs smēķēja visu mūžu, un viss bija labi, man nevar būt vēzis. Un ja mēs par plaušu vēža risku nerunājam, neaktualizējam, sekas ir tādas, ka tas netiek uztverts nopietni.

Mēs vislabāk zinām, kas ir krūts un dzemdes kakla vēža skrīnings, bet kas ir plaušu vēža skrīnings?

Tā ir zemas starojuma devas datortomogrāfija. Riska grupai, kas ir smēķētāji, vecāki par 55 gadiem, ar smēķēšanas stāžu vairāk nekā 30 paku gadi. Parasti cilvēki sāk smēķēt ap 16 vai 18 gadiem, un plaušu problēmas parādās ap 50 līdz 60 gadu vecumā, un tad praktiski visiem jau ir šie 30 paku gadi, šie intensīvi nosmēķētie gadi, kurus aprēķina pēc izsmēķēto cigarešu paciņu skaita dienā. Tas ir nopietns risks plaušu vēža attīstībai. Šai riska grupai mēs varētu piedāvāt plaušu vēža skrīningu vienu reizi gadā. Datortomogrāfijā mēs varam izvērtēt visu plaušu stāvokli, jo rentgens netiek uzskatīts par tādu izmeklējumu, jo rentgenizmeklējumā ļoti bieži var palaist garām mazus veidojumus, kas potenciāli var būt plaušu vēzis. Visi iepriekšējie pētījumi par iespējamo skrīningu ar rentgenu ir izgāzušies, jo tur netika pierādīts kaut kāds efekts. Datortomogrāfija ļauj uzlabot šo dzīvildzi par 20 procentiem.

Mēs neesam ieviesuši ne skrīningu, ne arī runājam par to, ko darīt. Tas mūsu projekts bija tikai mūsu iniciatīva, lai mēģinātu saprast, kāda ir situācija, vai ir cilvēki, kas ir ieinteresēti piedalīties. Bez valsts atbalsta šādu skrīningu neieviest. Protams, notiek arī savā ziņā kaut kādu interešu lobēšana, ir slimības, par kurām vairāk runā… Bet plaušu vēzis noteikti nav starp tām. Un vēl - mums nav aktīvas cīņas pret smēķēšanu. Latvijas tirgū agresīvi tiek virzīti alternatīvie produkti, elektroniskās cigaretes un veipi, tie nav stingri reglamentēti.

Kam būtu jāorganizē plaušu vēža skrīnings?

Veselības ministrijai un Slimību profilakses un kontroles centram. Ja runājam par cīņu pret smēķēšanu, tad nevis vienkārši runāt par to, ka smēķēt ir kaitīgi, jo to mēs visi zinām, bet arī piedāvāt kaut kādus risinājumus. Ikviens smēķētājs grib dzirdēt kādu reālu padomu vai problēmas risinājumu. Bet ko mēs varam šobrīd ieteikt šiem cilvēkiem? Nikotīna aizvietošanas terapiju reti kurš var atļauties, tikai tāds, kas ir ļoti motivēts.

Protams, arī ģimenes ārstiem ir liela loma šo riska grupu iedzīvotājus identificēt, taču ne tikai tas. Izpratne un rūpes par veselību ir saistītas ar cilvēku izglītības un informētības līmeni - ja cilvēks ir informēts, ka viņam kā smēķētājam var attīstīties plaušu vēzis, viņš varētu aizdomāties, ko es varētu darīt, vai ir kāds skrīnings? Viņš aiziet pie ģimenes ārsta un pasaka, ka vēlas zināt, kāds ir plaušu veselības stāvoklis. Protams, visus neaizsūtīs uz datortomogrāfiju, bet, ja kāds cilvēks sāk interesēties, es domāju, sistēmā ir kvotas, lai šādiem cilvēkiem veiktu datortomogrāfiju, lai nofiksētu tā saucamo nulles stāvokli.

Kāds ir jūsu pacients, kāds ir bijis viņa ceļš pie jums kā pie ķirurga?

Lielākā daļa pacientu pie ārsta nāk ar ielaistiem audzējiem. Tie ir cilvēki, kam ir parādījušās reālas sūdzības par veselību, viņi ir aizgājuši pie ģimenes ārsta, veikuši izmeklējumus vai pat nonākuši slimnīcā, kurā slimība atklāta. Lielai daļai pacientu, kuriem vēzis atklāts agrīni, tas noticis nejauši. Cilvēks kāda iemesla dēļ aizgājis uz datortomogrāfiju, un izmeklējumā redzamas arī plaušas, kur varam redzēt arī audzēju, kuram vēl nav pazīmju. Ir situācijas, kad ģimenes ārsts nosūtījis uz pārbaudi pacientu ar kādām sūdzībām, un neviļus uztaisa šo skrīningu, kurā mēs “noķeram” audzēju, un, ja tas ir sākotnējā stadijā, mēs varam uztaisīt operāciju ar minimālām sekām.

Plaušu vēža ārstēšanā mūsu mērķis būtu iet uz slimības kontroli, pārvēršot šo slimību par hronisku slimību. Tagad ir pieejama mērķterapija un citi sistēmiskas ārstēšanas varianti, tāpēc mēs varam cerēt, ka kontrolēsim vēža ārstēšanu, kas ļaus cilvēkam nodzīvot ilgāku mūžu.

Pastāstiet, lūdzu, kā notiek plaušu vēža pacienta ārstēšana?

Ārstēšanas izvēle ir atkarīga, protams, no pacienta vispārējā stāvokļa un audzēja stadijas. Ja audzējs ir attīstības sākumstadijā un ja tas ir lokalizēts process, piemēram, ir iesaistīta viena plaušas daiva, šo procesu mēs arī lokāli varam mēģināt ārstēt. Tā ir ķirurģija un staru terapija. Ja audzējs ir ielaists, tas var izplatīties metastāžu veidā, aizejot uz citiem orgāniem - uz aknām, smadzenēm, kauliem, virsnierēm - tās ir lokalizācijas, kas patīk plaušu vēzim. Ja ir notikusi audzēja izplatība, tad to ietekmēt tikai ar operāciju nav iespējams. Tad ir nepieciešama sistēmiska terapija - ķīmijterapija, mērķa terapija, imūnterapija un hormonterapija.

Mēs palīdzēsim pacientam jebkurā gadījumā, tomēr ielaista plaušu vēža gadījumā ārsts diemžēl redz prognozi, tāpēc es priecājos par katru pacientu, kuram audzējs ir vēl sākotnējā stadijā, lai gan tā nebūtu pareizi sacīt. Man kā ķirurgam gribētos vairāk redzēt pacientus ar agrīnas stadijas audzēju, jo tad es zinu, ka prognoze būs labāka. Tā ir mana kā ķirurga iespēja ne tikai paņemt biopsiju diagnozes apstiprināšanai, bet arī radikāli palīdzēt. Plaušu vēža ārstēšana nav iespējama bez biopsijas, jo plaušu vēža veidi ļoti atšķiras. Mūsu uzdevums ir ļoti rūpīgi veikt biopsiju, lai pēc tās noteiktu audzēja veidu un ķīmijterapeits atbilstoši izvēlētos medikamentu kombināciju ar vislabāko efektu. Mēs kopumā ejam uz personalizēto medicīnu, un tur liela loma ir biopsijām kā izmeklējuma metodei, lai piemeklētu katram pacientam pēc iespējas efektīvāku ārstēšanas veidu. Ir dažādi biopsijas veidi, piemēram, šķidrās biopsijas. Tās var palīdzēt pacientam, kuram jau uzsākta ārstēšana, novērtēt ārstēšanas gaitu.

Kāda ir ārstēšanas pieejamība?

Tiklīdz pie mums ir nonācis pacients, mēs nekavējoties izvērtējam viņa situāciju un cenšamies pēc iespējas ātrāk organizēt visus nepieciešamos izmeklējumus, lai noteiktu audzēja stadiju. Medicīnā pastāv noteikts laika intervāls, cik ātri jāuztaisa viens izmeklējums, kad jānotiek operācijai, tomēr pirmām kārtām mēs esam ārsti, labi saprotam pacientus un organizējam palīdzību tik ātri, cik iespējams. Rindu uz operācijām parasti nav.

Tomēr ir problēma ar sistēmiskās terapijas saņemšanu. Sistēmiskā terapija ir ļoti dārga, un te ir jautājums, kurš par to maksās? Šis jautājums ierobežotu resursu situācijā vispār ir neētisks - kuram apmaksā, kuram - nē. Daļa pacientu šajā gaidīšanas rindā atkrīt. Atbildēt, kāpēc tā notiek, es nevaru. No loģikas viedokļa es nevaru to izskaidrot - ja pacientam ir bijusi operācija, viņam nozīmētā terapija ir jāsaņem uzreiz. Ja mēs diagnosticējam audzēju, kāpēc viņam vēl mēnešiem jāgaida uz ķīmijterapiju? Kādreiz man bija ilūzijas, ka varu situāciju veselības aprūpē ietekmēt, bet tagad man daudzas ilūzijas ir zudušas. Šis jautājums - kas notiek veselības aprūpē - izraisa man disonansi. Mēs kā ārsti nereti, cīnoties par katru savu pacientu, izmēģinām dažādas metodes, arī neformālas. Tas, ko mēs noteikti redzam, ka pacienta ceļš līdz speciālistam ir ļoti garš. Mēs redzam arī to, ka plaušu vēža pacienti ir atstāti novārtā. Mēs aicinātu neignorēt ārstu viedokli, kas strādā ar šiem pacientiem ikdienā, un pieņemt lēmumus, lai sakārtotu plaušu vēža pacientu veselības aprūpi.

Kopumā vērtējot situāciju ar plaušu vēža pacientiem Latvijā, kādi būtu ieguvumi, ja plaušu vēža pacienti saņemtu agrīnu ārstēšanu?

Mūsu visu - ārstu, pacientu, sabiedrības un valsts - interesēs ir plaušu vēzi atklāt pēc iespējas agrīnā stadijā, kad šo audzēju var ārstēt daudz veiksmīgāk. Ja pacientam vēzis atklāts sākotnējā stadijā, mēs varam agrīni sākt ārstēšanu, un tas nozīmē ļoti daudz. Tas ir dzīvs pacients, cilvēks, kurš var strādāt, tas ir cilvēks, kurš ir ģimenei, bērniem. Tie ir vairāki šī pacienta dzīves gadi. Mēs varam runāt arī par ārstēšanas lielajām izmaksām, kas kopā ar sociālajām izmaksām laikus neārstēta pacienta situācijā veido milzīgas summas, taču svarīgākais noteikti ir cilvēciskais aspekts.

* * * *

Sadarbības projekts