Melanomas ārstēšanas jautājumi bieži parādījušies presē, pamatojot to nepieciešamību dažādām pacientu grupām. Daudz jau ir panākts un diagnoze vairs neizskan kā nāves spriedums. Tomēr, neliela pacientu daļa joprojām terapiju nesaņem laicīgi, bet spiesti ilgāku vai īsāku laiku gaidīt, lai slimība kļūst metastātiska un tikai tad saņemt ārstēšanu.
Stāsts ir par trešās stadijas melanomas pacientiem, kas Latvijā tiek diskriminēti atkarībā no mutācijas. Pacientiem ar trešās stadijas slimību, kuriem BRAF mutācijas nav, valsts neatmaksā adjuvanto jeb profilaktisko terapiju, lai gan līdzīgas stadijas un smaguma pacienti ar mutāciju, var lietot valsts apmaksātu terapiju gada garumā un nozīmīgi samazināt iespēju, ka slimība atgriezīsies.
To kā trūkumu konstatējusi dermatoloģe un veneroloģe Lana Mieze, kura ir arī onkoloģe-ķīmijterapeite rezidentūrā Rīgas Austrumu Klīniskās universitātes slimnīcā. Viņa novērojusi, ka melanomas risku kontekstā arī dermatologi ir grūti pieejami pacientiem, turklāt ne visiem speciālistiem ir laikmetam un tā iespējām atbilstošas zināšanas.
Kāds īsumā ir ierastais melanomas diagnosticēšanas un ārstēšanas process?
Melanomas pacienta ceļa sākums var būt dažāds. Vienā gadījumā pacients ar aizdomīgu ādas veidojumu primāri nonāk pie dermatologa, kurš veic dermatoskopisku izmeklēšanu, izvērtējot, vai veidojums ir labdabīgs, aizdomīgs vai pārliecinoši ļaundabīgs. Otrā gadījumā ģimenes ārsts vai jebkurš cits ārstniecības speciālists, pamanot aizdomīgu veidojumu, nosūta uzreiz pie ķirurga.
Abos gadījumos aizdomīgais vai pārliecinoši ļaundabīgais ādas veidojums tiek izgriezts morfoloģiskai diagnozes apstiprināšanai. Ārsts morfologs apskata audu paraugu zem mikroskopa un nosaka vairākus svarīgus mērījumus, starp kuriem ļoti liela nozīme ir Breslow indeksam jeb melanomas izplatības dziļumam milimetros ādas slāņos. Atkarībā no šī indeksa un veidojuma izčūlojuma statusa, tiek piemērotas grieziena atkāpes robežas ar vai bez tuvākā limfmezgla, uz kuru varētu izplatīties audzējs, biopsijas. Tādējādi bieži vien primāro rētas vietu nepieciešams pāroperēt, lai maksimāli samazinātu ļaundabīgā procesa atjaunošanās risku, un iespējams nepieciešams veikt papildus izmeklēšanu (ultrasonogrāfiju, datortomogrāfiju vai magnētisko rezonansi) procesa izplatības noteikšanai.
Pēc iegūtajiem izmeklējumu datiem tiek noteikta melanomas stadija, no kuras atkarīga tālākā taktika. Jebkuras stadijas gadījumā nepieciešama dermatoskopiska visa ķermeņa ādas veidojumu novērošana pie dermatologa. Melanomām ar izčūlojumu vai biezākām par 0,8 mm līdztekus ādas izmeklēšanai nepieciešama laboratora un attēldiagnostiska izmeklēšana. Sākot ar melanomas III stadiju, papildus piemērojama arī imūnterapija vai mērķterapija ar medikamentiem, pirms tam nosakot melanomas BRAF gēnu mutāciju. Terapijas izvēle pielāgojama individuāli katram pacientam un balstās uz multidisciplināras ārstu komandas lēmuma konsīlija ietvaros.
Kādā situācijā ir Latvijas pacienti attiecībā pret citām ES valstīm?
Liels solis uz priekšu ir Latvijas Onkoloģijas centrā izveidotā Dermatoonkoloģijas vienība, kas multidisciplināras komandas ietvaros konsīliju veidā individuāli izskata katra ādas vēža pacienta situāciju un nozīmē piemērotāko terapiju. Tāpat priecē, ka jau pāris gadus ir panākts valsts apmaksāts PET/CT izmeklējums audzēja procesa izplatības diagnostikai konkrētos gadījumos. Neskatoties uz panākumiem, vēl joprojām diemžēl pastāv liela atšķirība terapijas pieejamībā.
Pacientiem ar metastātisku slimību ļoti būtiska ir konkrētu gēnu mutāciju noteikšana, lai atlasītu pacientus, kuri būtu piemēroti tam vai citam medikamentam. Mutācijas BRAF gēnā atrodamas vidēji 50% ādas melanomas gadījumu. Atšķirībā no citām Eiropas valstīm Latvijā BRAF gēnu mutāciju noteikšanu valsts neapmaksā.
Kas ir adjuvantā terapija un kad tā ir visvairāk nozīmīga?
Adjuvanta terapija ir ārstēšanas metode, ko veic pēc primāras melanomas ķirurģiskas ekscīzijas. Tās mērķis ir samazināt melanomas atgriešanās risku.
Patlaban, pēc vadlīnijām, adjuvanta terapija tiek nozīmēta pacientiem ar audzēja izplatību limfmezglos vai citos orgānos, kam veikta pilnīga primārās melanomas izgriešana - III un IV stadijas pacientiem. Neskatoties uz veiksmīgu ķirurģisku terapiju, šiem pacientiem pastāv augsts melanomas atkārtošanās risks, jo dažas melanomas šūnas var palikt organismā nepamanītas.
Pēdējos gados visā pasaulē augstas raudzes speciālistu vidū notiek plašas diskusijas par adjuvantas terapijas nozīmēšanu augsta riska melanomas pacientiem (melanoma, kas biezāka par 4 mm), primāri, bez pierādījumiem par procesa metastazēšanos - slimības II stadijā, jo lielai daļai pacientu agrāk vai vēlāk attīstās slimības izplatīšanās, nelabvēlīgi ietekmējot to dzīvildzi. Tādēļ lielākajās Eiropas universitāšu slimnīcās un vadošajās dermatoonkoloģijas klīnikās notiek pētījumi par adjuvantas terapijas nozīmēšanu II stadijas melanomas pacientiem, lai izvairītos no procesa izplatības līdz IV stadijai.
Visbiežāk kā adjuvantu terapiju izmanto mērķterapiju vai imūnterapiju ar atbilstošiem medikamentiem.
Vai varam spriest par to, ka savlaicīga adjuvantā terapija mazina nāves risku?
Jā, protams. Kontrolētu pētījumu rezultāti liecina par ievērojamu un klīniski nozīmīgu adjuvantas imūnterapijas vai mērķterapijas ietekmi uz terapijas rezultātu - pagarinot pacienta dzīvildzi bez slimības recidīva un vispārēju dzīvildzi kā tādu. Neatkarīgi no izvēlētās ārstēšanas adjuvanta terapija samazina melanomas atkārtošanās risku no 30% līdz 50%.
Kas un kuros gadījumos Latvijā tiek vai netiek kompensēts no valsts?
Latvijā imūnterapija tiek kompensēta tikai IV stadijas melanomas pacientiem. Pēc primārās melanomas operācijas pacientiem ar III stadiju un bez BRAF mutācijas medikamentu terapija netiek kompensēta - atliek tikai dinamiska novērošana, kur, kā jau mēs nojaušam, ir augsts ļaundabīgā procesa tālākas izplatīšanās risks. Līdz ar to, šajā gadījumā pacientam atliek lūgt palīdzību attiecīgās ziedotāju organizācijās.
Kā arī kompensācijas laiks ir ierobežots - nepārsniedzot viena-divu gadu periodu (atkarībā no medikamenta) vai līdz slimības progresijai. Bet, ja pacientam, neskatoties uz pozitīvo dinamiku, tomēr vēl nav izdevies sasniegt pilnu slimības remisiju jeb stāvokli, kad organismā nav vēža klātbūtnes pazīmju, viena-divu gadu laikā, ko darīt tālāk?
Ir bijuši gadījumi, kad pie melanomas metastāzēm smadzenēs pacients diemžēl nereaģē uz patlaban pieejamo imūnterapijas līdzekli monoterapijā, bet starptautiskos pētījumos un vadlīnijās kā otrās izvēles terapija ar labiem rezultātiem tiek piedāvāta imūnterapijas kombinācija, ko pie mums diemžēl valsts nekompensē.
Neskatoties uz to, kā primāro un būtiskāko šobrīd gribētos veicināt papildinājumus kompensāciju zāļu sarakstā, lai adjuvantu terapiju varētu saņemt arī melanomas pacienti, kuriem konstatēta slimības III stadija un nav mutācijas BRAF gēnā.
Kas būtu jāmaina?
Noteikti gribētos vienkāršot melanomas pacienta ceļu līdz diagnostikai un savlaicīgai terapijai, atvieglot primārās veselības aprūpes pieejamību, paātrināt piekļuvi nepieciešamajiem rutīnas izmeklējumiem novērošanas posmā, uzlabot terapijas pieejamību ikvienam melanomas pacientam, neatkarīgi no tā BRAF gēnu mutācijas statusa un/vai stadijas, un terapijas ilguma. Vārdu sakot, gribētos maksimāli tuvu savās iespējās līdzināties vadošajām un lielākajām Eiropas klīnisko universitāšu slimnīcām melanomas diagnostikas un terapijas jomā.
Pacientu skaits ar trešās stadijas melanomu Latvijā nav liels. Tomēr neiedomājami ir pārdzīvojumi, kad kārtējā pārbaudē ārsts paziņo, ka melanoma ir prognozējusi un saucama par metastātisku. Arī zāļu lietošanas ilgums šajā brīdī pieaug. No iespējas lietot zāles tikai vienu gadu un pamatoti cerēt, ka slimība neatgriezīsies, pacients nokļūst situācijā, kad zāles jālieto vismaz divus gadus un prognoze ir jau sliktāka. Domājot par valsts iztērēto naudu, šķiet izdevīgāks būtu šis profilaktiskais variants, kad pacients nezaudē darbaspējas, nenoslogo slimnīcas ar atkārtotām operācijām, atkārtotām vizītēm uz izmeklējumiem utt. Tādēļ, šī pacientu diskriminācija tikai mutācijas stausa dēļ, šķiet grūti pamatojama.
Pasaulē profilaktiski lieto zāles trešās stadijas melanomas pacientiem, neatkarīgi no mutāciju satatusa. BRAF negatīvai melanomai efektīva ir tikai imūnterapija, bet BRAF pozitīvajiem pacientiem terapijas izvēle ir plašāka.