Divi pacienti, vienāda diagnoze, bet katram var palīdzēt atšķirīga ārstēšana – tāda situācija medicīnā kļūst arvien biežāka. Kā ārsti zina, kuru metodi izvēlēties? Lielā mērā viņu lēmums balstīts uz izmeklējumu rezultātiem, kas veikti patoloģijas laboratorijā. Mēdz teikt, ka patologs ir pacientam neredzamais mediķu komandas dalībnieks, bet no viņa darba ir atkarīgs ļoti daudz.
Par to, kāda ir patologu loma, nodrošinot precīzijas jeb personalizētās medicīnas priekšnoteikumus un par patoloģijas nozares attīstību Latvijā - saruna ar Latvijas Patologu asociācijas vadītāju, medicīnas zinātņu doktoru, sertificētu ārstu patologu, Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Valsts Patologijas Centra projekta vadītaju Patoloģijas centrs virsārstu, Latvijas Universitātes Medicīnas Fakultātes profesoru Sergeju Isajevu.
- Precīzijas medicīnas jēdziens plašākai sabiedrībai pagaidām vēl pasvešāks. Ar ko šī nozare nodarbojas?
- Precīzijas medicīna jeb personalizētā medicīna - tas nozīmē medicīnas virzienu, kas vērsts uz to, ka pacienta audu paraugos tiek novērtētas specifiskas vielas, kuras norāda uz kādas konkrētas slimības attīstību. Par katras slimības attīstību ir atbildīgas noteiktas izmaiņas šūnās, un, ja mēs šīs izmaiņas atklājam, tas nozīmē, ka varam noteikt, kāpēc un kādā veidā slimība ir attīstījusies, un izvēlēties atbilstošu ārstēšanu. Vienu un to pašu slimību iemesli un vielas, kas izraisa šo slimību, dažādiem cilvēkiem var būt dažādi. Tas nozīmē, ka vienam pacientam būs labāk izmantot vienu medikamentu, otram pacientam - citu, trešajam - vēl citu un tā joprojām. Lai izvēlētos konkrētam pacientam vispiemērotāko medikamentu, mums šīs vielas šūnās ir jāatklāj, un tieši šo virzienu tad arī dēvē par precīzijas jeb personalizēto medicīnu.
- Kā precīzijas medicīna ir attīstījusies Latvijā?
- Lai noteiktu šīs vielas cilvēka organismā, ir nepieciešami divi galvenie faktori: gan specifiskas modernas tehnoloģijas, ar kurām mēs varam atklāt šīs vielas, gan atbilstoši cilvēkresursi ar attiecīgu kvalifikāciju. Pēdējo piecu gadu laikā Latvijā šajā jomā vērojams būtisks progress, ir ieviestas modernās diagnostikas metodes un iegādātas jaunas tehnoloģijas, kā arī veikti ieguldījumi cilvēkresursos, kas var nodrošināt šo darbu. Šobrīd Latvijā precīzijas medicīnu var nodrošināt Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca (RAKUS), Paula Stradiņa klīniskā universitātes slimnīca (PSKUS) un Bērnu klīniskā universitātes slimnīca (BKUS). Tur koncentrējas šie cilvēkresursi un tehnoloģijas.
Patoloģija ir viena no svarīgākajām nozarēm medicīnā, jo tā nodrošina gan diagnostiku, gan precīzijas medicīnas priekšnoteikumus, gan arī visus ar to saistītos izmeklējumus. Patoloģijas attīstība ir būtisks priekšnoteikums arī jaunu specifisko izmeklēšanas testu ieviešanai praksē, tā ietver gan zinātni, gan arī modernu studentu apmācību. Pēdējo piecu gadu laikā ir strauji attīstījušās patoloģijas laboratorijas gan reģionos, piemēram, Jelgavas slimnīcā, Tukuma slimnīcā, Daugavpils slimnīcā, gan arī Rīgā, kur tika ieguldīti finanšu resursi RAKUS, PSKUS un BKUS. Līdz ar to mums ir vairākas patoloģijas laboratorijas, kas spēj nodrošināt augsti kvalitatīvus izmeklējumus atbilstoši Eiropas standartiem.
- Kontekstā ar precīzijas jeb personalizēto medicīnu bieži tiek minēts arī termins genoma medicīna jeb uz genomu balstītā medicīna. Vai tas ir viens un tas pats?
- Šie jēdzieni ir ļoti tuvi, būtībā tie ir sinonīmi, bet katram ir savas nelielas nianses. Genoma medicīna ir precīzijas medicīnas veids. Personalizētajai medicīnai var būt vairāk metožu un tehnoloģiju, ko tā izmanto. Viena tehnoloģija ļauj noteikt šūnās vielas - proteīnus, kas pamatā ir gēnu produkti, bet uz genomu balstītā medicīna novērtē precīzāk tieši pašu gēnu - kādas pārmaiņas tajā notiek. Trijās minētajās lielajās slimnīcās veic arī genoma izmeklējumus, BKUS specializējas bērnu genoma izpētē saistībā ar dažādām slimībām, bet PSKUS un RAKUS - vairāk pieaugušo pacientu slimībās. Notiek nepārtraukta sadarbība ar zinātniskiem institūtiem, jo bieži vien klīnika un zinātniski pētījumi ir ļoti cieši saistīti, tāpat arī sadarbība ar farmācijas industriju, kura arī var parādīt to ceļu, kādas genoma pārmaiņas mums būtu jānovērtē.
- Dažādās masu mediju publikācijās visbiežāk tiek uzsvērta precīzijas medicīnas nozīme tieši onkoloģijā...
- Onkoloģijā tas ir vissvarīgākais, jo būtībā genoma pārmaiņas ir atbildīgas par audzēja attīstību un ar to tieši saistītas. Ja mēs tās atklājam, novērtējam un varam izpētīt, tad varam arī izvēlēties atbilstošu visefektīvāko terapiju. Bet arī lielākā daļa no citām cilvēku slimībām ir saistītas ar pārmaiņām genomā, piemēram, cukura diabēts, bērnu iedzimtās slimības un vairākas citas. Un arī pie šīm slimībām novērtēt specifiskas pārmaiņas šūnās un genomā ir svarīgi.
- Vai šie izmeklējumi Latvijas pacientiem ir pieejami?
- Savulaik Latvijas Patologu asociācija sagatavoja sarakstu par to, kādus izmeklējumus, kas vērsti uz precīzijas medicīnu un uz genoma tehnoloģijām, ir nepieciešams veikt pacientiem Latvijā, un man ir ļoti liels gandarījums, ka valsts jau kopš pagājušā gada apmaksā specifiskas personalizētas precīzijas medicīnas noteikšanas tehnoloģijas un arī šogad papildus nākuši klāt jauni pakalpojumi. Pacienti tagad var veikt šos izmeklējumus, nododot analīzes jebkurā slimnīcā, un trīs minētās lielās slimnīcas, kurām ir šīs tehnoloģijas, kā arī dažas citas laboratorijas var piedāvāt un nodrošināt precīzijas medicīnas testēšanu. Valsts atbalsts ir ārkārtīgi svarīgs.
- Kā patologi ir iesaistīti vēža pacientu zaļā koridora izmeklējumos?
- Visās Latvijas patoloģijas laboratorijās materiālu, kas ir saistīts ar aizdomām par ļaundabīgajiem audzējiem, izmeklē primāri, pēc iespējas īsākā laika posmā, lai iekļautos zaļā koridora termiņos. Laiks, kas ir nepieciešams šiem izmeklējumiem, parasti svārstās no trim līdz 15 darba dienām, atkarībā no izvēlēto metožu klāsta. Patoloģijas laboratorijas sniedz būtisku ieguldījumu ļaundabīgo audzēju diagnostikā, jo zelta standarts šajā jomā ir tieši patoloģijas izmeklējumi.
- Kādi speciālisti strādā patoloģijas nozarē?
- Patoloģijas laboratorijās strādā ārsti patologi, laboratorijas ārsti, molekulārbiologi un biomedicīnas laboranti. Laboratorijas ārsti nodarbojas ar citoloģijas un molekulārās bioloģijas izmeklējumiem, ārsti patologi nodarbojas vairāk ar konkrētiem audu izmeklējumiem.
- Vai pastāv arī sīkāka specializācija, piemēram, dažādu lokalizāciju audzēju izpētē?
- Oficiālā līmenī subspecializācijas nav, visiem ir vienots sertifikāts, kas paredz iemaņas dažādu veidu izmeklējumos, bet praksē notiek arī specializācija, piemēram, viens vairāk specializējas asinsrades sistēmas audzēju diagnostikā, cits krūts dziedzera, cits plaušu audzēju diagnostikā.
- Dažādās medicīnas nozarēs vērojams speciālistu trūkums. Kāda ir situācija jūsu nozarē?
- Vēl pirms pieciem un īpaši pirms desmit gadiem patoloģijā bija ļoti liels cilvēkresursu trūkums, trūka arī jauno speciālistu. Bet, pateicoties sadarbībai ar augstskolām, Latvijas Universitāti un Rīgas Stradiņa universitāti, tika izveidotas jaunas, mūsdienīgas studiju programmas patoloģijā, kas ir akreditētas atbilstošas Eiropas Savienības standartiem, un tika piesaistīti jauni rezidenti, lai apgūtu šo specialitāti. Pēdējo piecu gadu laikā vairāk nekā desmit jauni speciālisti ir pabeiguši rezidentūru vai vēl turpina studēt rezidentūrā, kas būtībā ir milzīgs panākums. Kopumā Latvijā ir ap 40-50 sertificētu patologu, tātad ir sasniegts 10-20% pieaugums. Pieprasījums pēc studijām patoloģijas specialitātē pēdējos gados ir krietni audzis. Jaunie ārsti ir sapratuši tās lielo nozīmi medicīnā, grib veltīt savu turpmāko dzīvi šim darbam, un tas ir ārkārtīgi svarīgi arī tālākajam veselības aprūpes procesam.
- Kā patologi iesaistās zinātniskos pētījumos?
- Zinātniskie pētījumi un patoloģija ir cieši saistīti, jo tā ir nozare, kas ļauj saprast, kāpēc rodas slimība, kā to var diagnosticēt un ārstēt. Visā pasaulē viens no galvenajiem patoloģijas uzdevumiem ir tieši zinātnisku pētījumu veikšana un iesaiste multidisciplināros pētījumos. Patoloģijas nozarei ir izveidojusies ļoti cieša sadarbība ar augstskolām un zinātniskiem institūtiem, un ir veikti vairāki pētījumi, kas palīdz noteikt, kā pareizi diagnosticēt specifiskus audzējus. Patologi ir iesaistījušies arī starptautiskos pētījumos ES programmu ietvaros. Piemēram, sadarbībā ar Latvijas Universitātes Klīniskās un profilaktiskās medicīnas institūtu veikti pētījumi par kuņģa audzējiem un par kuņģa pirmsvēža stāvokļiem, iesaistoties arī ārzemju ekspertiem un speciālistiem. Pētījumi ir ļoti inovatīvi, publicēti augsta ranga zinātniskos žurnālos, pie mums brauc speciālisti arī no ārzemēm, lai piedalītos kopīgās sanāksmēs. Otrs piemērs - patologi sadarbībā ar augstskolu un zinātniskiem institūtiem iesaistās pētījumos par plaušu audzējiem, lai novērtētu mehānismus, kāpēc plaušu audzēji rodas, un izvērtētu tā saucamo lielo datu analīzes nozīmi audzēju diagnostikā. Tas ir viens no aktuālākajiem virzieniem medicīnā kopumā - kā, izmantojot informāciju, ko iegūstam no pacienta par dzīvesveidu, par iepriekšējām slimībām, par vecāku slimībām, un veicot klīniskos izmeklējumus, mēs varam prognozēt, vai audzējs attīstīsies vai nē. Un, ja tas jau ir attīstījies - spriest par to, cik agresīva būs audzēja gaita, vai varēs izmantot saudzīgāku ārstēšanu vai arī nāksies vērsties pret to ar spēcīgākām metodēm.
- Datu tēma pēdējā laikā kļūst arvien aktuālāka, arī mediķus dzird runājam par to, ka nepieciešama, piemēram, vienota onkoloģijas pacientu datu bāze, ka dati ir ļoti liela vērtība...
- Katrai slimnīcai ir sava datu bāze, kur tiek uzkrāti dati par pacientiem, bet attiecībā par specifiskām slimībām un to nosaukumiem informācija ir centralizēta, tā nonāk arī Slimību profilakses un kontroles centrā un statistikas datos. Pašlaik slimnīcas strādā, lai varētu integrēt katras slimnīcas datu bāzes un apmainīties ar datiem. Manuprāt, ieguvēji no tā būs visi - gan medicīnas personāls, gan arī pacienti.
Bieži vien, lai veiktu, piemēram, zinātnisku pētījumus, arī klīniskos pētījumus, mums ir nepieciešams materiāls no pacienta, un viens no svarīgākajiem zinātnisko pētījumu veikšanas pamatnoteikumiem ir biobankas - tā ir kolekcija, kur tiek glabāti pacienta dati, informācija par klīniskiem izmeklējumiem, par dažādām slimībām, ko pacients iepriekš pārcietis, gan arī audu un asins paraugi. Arī pašreiz no katra pacienta tiek saņemta rakstiska piekrišana paraugu un datu iekļaušanai biobankā, turklāt pacients jebkurā laikā var šo piekrišanu atsaukt. Biobankas likuma jēga ir šo procesu apkopot un sistematizēt, bet būtībā arī pašlaik viss notiek atbilstoši starptautiskiem regulējumiem.
- Kādu iemeslu dēļ pacients varētu nepiekrist datu iekļaušanai biobankā?
- Tādu iemeslu nav, visi dati ir anonimizēti, tiem nevar piekļūt neviens, izņemot atbildīgo ārstu un pētnieku, bet ieguvējs ir pats pacients. Ja viņš piedalās biobankā, dod savu informāciju, izmeklēšanas rezultātus, asins un audu paraugus, tad mēs varam atrast veidu, kā konkrēto slimību ārstēt un kā prognozēt tālāko situācijas attīstību. Ja mēs izpētām šos mehānismus, ceļus un vielas, tad varam prognozēt varbūtību, ka šis audzējs pacientam var parādīties no jauna vai tas var parādīties pacienta bērniem vai vēlāk mazbērniem, un atbilstoši novērot. Tas ir viens no galvenajiem mērķiem.
- Kas ir digitālā patoloģija?
- Tā ir nozare, kur mēs audu paraugus, mikropreparātus uz priekšmeta stikliņiem ar speciālu iekārtu, tā saucamo digitālo skeneri ieskenējam datorā, varam tiem piekļūt no jebkuras vietas un nosūtīt konsultācijai, piemēram, uz kādu ārzemju laboratoriju dažu minūšu laikā, ja diagnoze ir neskaidra, un iegūt kolēģu viedokli. Digitālā patoloģija arī ļauj veidot arhīvu, tātad ilgstoši uzkrāt un saglabāt datus un pēc tam tos analizēt. Latvijā digitālā patoloģija ir pieejama Latvijas Universitātē, Rīgas Stradiņa universitātē un RAKUS. Domājams, ka nākotnē šīs iespējas būs arī citās slimnīcās. Pacients no tā ir tikai ieguvējs, jo bieži vien ir diagnozes, ko grūti novērtēt, piemēram, retas slimības, un tad mums ir nepieciešama konsultācija. Ja mēs sūtām ārzemju laboratorijai paraugus, tas var aizņemt vairākas nedēļas, un pacientam ir jāgaida, ārstēšanu nevar uzsākt. Savukārt, ja mēs veicam konsultāciju ar digitālās patoloģijas palīdzību, tad slēdzienu iegūstam tajā pašā dienā. Tas ir ārkārtīgi svarīgi, lai iekļautos zaļā koridora termiņā. Varam iegūt otru viedokli, kas var palīdzēt, varam saņemt ieteikumus, kādus testēšanas veidus papildus izvēlēties.
- Savulaik tika pieņemts Veselības aprūpes pakalpojumu onkoloģijā uzlabošanas plāns 2017.-2020. gadam. Kā vērtējat tā izpildi?
- Es kā Latvijas Patologu asociācijas pārstāvis esmu piedalījies šī plāna veidošanā un izpildē un varu teikt, ka lielākā daļa no tā ir izdarīta, vairākās slimnīcās ir ieviestas jaunas tehnoloģijas, kas spēj nodrošināt slimību diagnostiku, mums ir ieviesti jauni izmeklējumi vairākās slimnīcās, un valsts tos apmaksā, ir veikta jauno speciālistu apmācība - piesaistīti cilvēkresursi. Mums arī turpmāk jāattīsta patoloģijas dienests gan lielajās universitātes slimnīcās, gan jādomā arī par lieliem reģionālajiem centriem, kā, piemēram, Daugavpils, kur koncentrējas onkoloģijas pacienti no visas Latgales. Jāattīsta turpmākā sadarbība tālākizglītībā un zinātnē, bet, manuprāt, onkoloģijas plāna mērķis pamatā ir sasniegts, ejam pareizā virzienā. Pēdējo trīs gadu laikā, pateicoties Latvijas Patologu asociācijas iniciatīvai, ko atbalstīja Veselības ministrija, ir panākts ļoti liels progress. Patoloģijas dienests tagad ir būtiski modernizēts un vairākās patoloģijas laboratorijas spēj piedāvāt augsti kvalitatīvus un konkurētspējīgus izmeklējumus ne tikai Latvijas tirgū, bet arī eksporta pakalpojumu jomā.
- Kādi ir paši tuvākie aktuālie uzdevumi?
- Jāpapildina specifiskie izmeklējumi precīzijas medicīnā - genoma medicīnā, jāturpina dienesta modernizācija lielākajās patoloģijas laboratorijās un jāveicina arī tālāka sadarbība ar zinātniskiem institūtiem un augstskolām.
- Un kāds ir jūsu tālākas nākotnes redzējums?
- Gribētos, lai lielākās patoloģijas laboratorijas iekļaujas arī starptautiskajā tīklā kā līdzvērtīgs sadarbības partneris, kas piedāvā izmeklējumus arī citām ārzemju klīnikām, lai mēs varētu piedalīties starptautiskos zinātniskos projektos, iekļauties starptautiskajā digitālajā tīklā.
