Kā gudrāk ārstēt alerģijas
Alerģija ir slimība, kas savās daudzveidīgajās izpausmēs pacientiem traucē visu gadu. Pavasara un vasaras sezonā Latvijai un mērenā klimata joslai raksturīgi trīs ziedputekšņu alerģijas periodi: aprīlis un maijs saistīts ar alkšņu, bērzu, lazdu un pieneņu ziedēšanu, jūnijā un jūlijā zied pļavu zāles, augustā – vībotnes, balandas un nātres. Savukārt neatkarīgi no gadalaika problēmas rada mājas putekļu ērcītes, pelējums un dzīvnieku alergēni.
«Daudzi cilvēki nav informēti par alerģijas ārstēšanas iespējām, tradicionālais uzskats joprojām ir tāds, ka alerģiju nevar izārstēt vai būtiski ārstēt, bet pēdējo aptuveni 20 gadu laikā tomēr ir vērojama tendence, ka arvien vairāk pacientu zina par šo ārstēšanu un to vēlas,» situāciju raksturo Dr. med. Māris Bukovskis, alergologs, pneimonologs, internists, Latvijas Universitātes asociētais profesors.
Alerģijas izpausmes
«Parastie alerģijas simptomi, kas rodas, ieelpojot alergēnu, ir visiem labi zināmi: šķaudīšana, deguna tecēšana, deguna aizlikums, nieze degunā, atsevišķos gadījumos nieze parādās arī dziļāk rīklē; tūskaina gļotāda, acu apsārtums, nieze un asarošana,» saka ārsts. «Arī astmas simptomi varētu būt diezgan daudziem pacientiem, tikai ne visi to apzinās. Ja pacients kaut reizi sezonas laikā sajūt, ka viņam ir smaguma un spiediena sajūta krūtīs, parādās sauss, lēkmjveidīgs, kairinošs klepus - būtībā tā varētu būt viegla astmas lēkme. Smagākā gadījumā parādās sēcoši, čīkstoši trokšņi krūtīs, elpas trūkums. Izpausme var būt arī vienkārši sauss klepus, kas sezonas laikā turpinās vairākas dienas vai ilgāk un nav novēršams ar pretklepus līdzekļiem. Mazāk zināms ir fakts, ka aptuveni pusei pacientu ziedputekšņu alerģija kombinējas ar tā saukto mutes alerģijas sindromu. To izraisa āboli, rieksti, burkāni, persiki, aprikozes, bumbieri, ķirši, zaļi kartupeļi - produkti, kuri satur alergēnu, kas līdzīgs bērzu ziedputekšņu alergēnam. Pēc to nonākšanas mutē uz 10-15 minūtēm parādās kairinājums, nieze un tūskas sajūta, kas izpaužas mutes gļotādā, uz mēles, uz mīkstajām aukslējām, rīklē. Nepatīkamo sajūtu mutē pacients reizēm pat neidentificē kā alerģiju, bet vienkārši domā, ka šie produkti viņam negaršo. Patiesībā tā ir krustotās alerģijas izpausme.
Gadās arī, ka cilvēks par alerģiju notur kādu citu problēmu, visbiežāk tie ir dažādi nealerģiskie rinīta veidi, deguna blakusdobumu iekaisumi, elpošanas traucējumi deguna anatomisko īpatnību dēļ u. c. Bet, pavērojot situāciju, kļūst redzams, ka problēma nav sezonāla un saskare ar putekļiem vai dzīvniekiem neizraisa pasliktināšanos.»
Kā tas tipiski sākas
«Pamatā alerģijas izpausmes var sadalīt divos periodos. Ir periods zīdaiņa vecumā un mazbērna vecumā, kad dominē ādas simptomi un var būt pārtikas alerģija, kuras biežākie izraisītāji ir piens un olas, arī kvieši, soja, rieksti, zivis,» skaidro alergologs. «Tālāk aptuveni 3-5 gadu vecumā notiek transformācija, kad ādas simptomi bieži izzūd vai izteikti samazinās, alerģija pret pārtikas alergēniem spontāni izzūd pati no sevis, bet sāk parādīties astma, alerģiskas iesnas un attīstās sensibilizācija pret elpceļu alergēniem: ziedputekšņiem, mājas putekļu ērcītēm, dzīvniekiem, pelējumu. Sanāk tāda «dekorāciju maiņa». Pārtikas alerģijai šobrīd īsti nav efektīvas, oficiāli atzītas un pieņemtas desensibilizējošas terapijas, bet, ja ir runa par elpceļu alergēniem, tad labus rezultātus dod alergēnu imūnterapija - pacients var iegūt vai nu ilgstošu remisiju pēc ārstēšanas beigām, vai dažreiz arī remisiju visas dzīves garumā, šai ārstēšanai ir panākumi aptuveni 80% gadījumu. Dzīves gaitā situācija arī turpmāk var mainīties. Mēdz būt tā, ka vienā dzīves momentā simptomi attīstās diezgan strauji, pēc tam pievienojas jauni alergēni, bet pēc tam bieži iestājas fāze, kad nekas nemainās. Dažreiz arī elpceļu alerģijas gadījumā ir spontāna remisija, kad alerģija pati neizskaidrojami izzūd bez īpašas imūnterapijas, bet tas ir salīdzinoši reti un uz to cerēt standartā mēs nevaram.»
Trīs galvenie ārstēšanas virzieni
Ekspozīcijas novēršana. Nav kontakta ar alergēnu - nav simptomu. To var efektīvāk nodrošināt, ja alerģiju izraisa dzīvnieki, bet diezgan problemātiski ziedputekšņu alerģijas gadījumā, jo tad būtu pilnīgi jāmaina klimata zona. Teorētiski iespējams ieslēgties mājā, nevērt vaļā logus, neiet ārā no telpām, tomēr no visdažādākajiem viedokļiem tas parasti nav pieņemams risinājums.
Medikamentozā terapija. Vieglākos gadījumos var iztikt ar antihistamīna tabletēm un deguna aerosoliem, daļa no tiem ir nopērkami bez receptes. Labāk lietot otrās paaudzes antihistamīna preparātus, kas neizraisa miegainību, nespēku un nogurumu. Ja simptomi ir smagāki, tad ārsts var nozīmēt kortikosteroīdu deguna aerosolus. To iedarbība ir lēnāka, taču spēcīgāka nekā tabletēm. Daļai pacientu, jo sevišķi tad, ja alerģijai ir sezonāls raksturs, pietiek ar šādu ārstēšanu, kas vērsta uz slimības simptomu atvieglošanu.
Alergēnu imūnterapija. Tā ir metode, kas dod iespēju ietekmēt slimības gaitu, nevis tikai kontrolēt simptomus. Pirmsākumi meklējami jau 19. gadsimtā, bet 1911. gadā Londonā pirmoreiz veica ziedputekšņu alergēnu injekcijas zem ādas ar mērķi desensibilizēt pacientu - padarīt viņu nejutīgu jeb pieradināt pie šā alergēna. Mūsdienās alergēnu imūnterapija ir sasniegusi augstu efektivitāti, tā ļauj pacientiem ar vidēju un smagu alerģiju pēc ārstēšanas kursa uz ilgāku laiku pilnīgi atbrīvoties no slimības simptomiem vai arī tos krietni mazināt. Jo smagāki simptomi, jo salīdzinoši lielāks ir uzlabojums, ko dod terapija. Alergēnu imūnterapija kalpo vēl diviem svarīgiem mērķiem - tā mazina astmas un polisensibilizācijas risku. «Ziedputekšņu alerģijas un, visdrīzākais, arī citu alerģiju gadījumā bērniem, kuri saņēmuši alergēnu imūnterapiju, ir 2,5 reizes mazāks astmas risks,» saka ārsts. «Savukārt polisensibilizācija - tas nozīmē, ka cilvēkam, kuram ir alerģija pret vienu alergēnu, pēc kāda laika attīstās alerģija pret jauniem alergēniem. Statistika liecina, ka tā notiek 80% pacientu. Piemēram, pavasarī ir ziedputekšņu alerģija pret bērziem un vēlāk pievienojas alerģija pret kaķi vai mājas putekļu ērcītēm. Mazākajai daļai pacientu, aptuveni 20%, ir tikai viena alerģija. Ja tā ir slimība ar vidēji smagu vai smagu gaitu, tad noteikti vajadzētu veikt alergēnu imūnterapiju, jo tad mēs varam panākt, ka šīs slimības vispār nav vai vismaz tā pazūd uz ļoti ilgu laiku. Imūnterapija vismaz uz pusi samazina risku, ka pacientam attīstīsies alerģija pret jauniem alergēniem.»
Zemādas un zemmēles
«Ir divas galvenās alergēnu imūnterapijas metodes - zemādas un zemmēles alergēnu imūnterapija,» stāsta M. Bukovskis. «Pirmajā gadījumā pacients saņem injekcijas zem ādas, parasti tas notiek reizi mēnesī. Kopējais kursa ilgums ir trīs gadi. Injekcijas tiek veiktas medicīnas iestādē, pacients to nedrīkst darīt mājās pats, jo, ievadot nepareizu devu, var rasties alerģiska reakcija. Pacients tiek novērots 20-30 minūšu pēc injekcijas, kad arī lielākā daļa reakciju sākas. Injekcijas vietā var būt apsārtums, nieze, tūska, sāpīgums, kas ilgst vienu līdz trīs dienas. Tas arī rāda, ka imūnterapija iedarbojas. Neparedzētas blakusparādības novēro ļoti reti, turklāt pēdējos gados alergēnu vakcīnas ir būtiski pilnveidotas. Sublingvālajā jeb zemmēles imūnterapijā alergēns pilienu, aerosolu vai tablešu veidā pēc noteiktas shēmas tiek ievadīts zem mēles. Pacientam tas jādara katru rītu tukšā dūšā: preparātu divas minūtes patur zem mēles, norij un pēc piecām līdz desmit minūtēm var ēst. Arī te standarta ārstēšanas ilgums ir trīs gadi. Eiropā tā ir vispopulārākā ārstēšanas metode. Mūsu pacientu specifika gan ir tāda, ka daudziem trūkst pašdisciplīnas, tāpēc šķiet vieglāk ik mēnesi noteiktā laikā atnākt uz injekciju, bet zemmēles terapijai galvenokārt piekrīt tie, kuri dzīvo tālu no ārstniecības iestādēm, kā arī bērnu vecāki, ja bērniem ir iebildumi pret injekcijām. Smaga alerģiska reakcija zemmēles imūnterapijā praktiski nav iespējama, terapijas sākumā lokāli mutē varētu būt neliela nieze vai tūska, bet tās dēļ parasti nenākas pārtraukt ārstēšanu. Manuprāt, ekskluzīva metode varētu būt vakcīnas injekcijas reģionālajos limfmezglos sonogrāfijas kontrolē, taču šķiet, ka farmācijas bizness nav ieinteresēts šo metodi attīstīt zemo peļņas iespēju dēļ.»
Molekulārā diagnostika - daudz precīzāka
«Šobrīd laboratorijās joprojām turpina veikt ādas dūrienu testus un testus ar alergēnu paneļiem (apkopojumiem) vai atsevišķiem alergēniem, izmantojot ekstraktus,» skaidro ārsts. «Ekstrakts ir dažādu olbaltumu maisījums, no kuriem pacients var pret vienu, diviem, trim, četriem vai visiem būt alerģisks, un tam ir milzīga nozīmē, lai precīzi pateiktu, ka tiešām ir alerģija, piemēram, pret bērzu, timotiņu vai vībotni. Vidusjūras zemēs ir sarežģītāka aina, jo tur ir vēl platāna, olīva, ciedrs, citas graudzāļu sugas. Tur veikti pētījumi, kas liek domāt, ka 40-50% gadījumu agrāk imūnterapija tikusi nozīmēta nepareizi, jo nebija molekulārās diagnostikas. Molekulārā diagnostika varētu izteikti uzlabot šo situāciju, jo ļauj noteikt jutību pret atsevišķām alergēnu molekulām. Šobrīd ir dažādi tās varianti, būtībā var noteikt gandrīz jebkuru alergēnu, bet vispirms, protams, diagnostika ir izstrādāta izplatītākajiem alergēniem, nevis retajiem. Analīzei ņem asinis un serumā meklē antivielas, bet, ja ar līdzšinējo metodi tās meklē pret alergēnu ekstraktiem, tad molekulārajā diagnostikā - pret atsevišķām molekulām. Pirmkārt, tas ir daudz precīzāk, patiešām var pateikt, ka tā nav krustotā reakcija, bet ir tieši timotiņš, bērzs vai cits alergēns. Otrkārt, molekulārā diagnostika ir jutīgāka un ļauj pierādīt arī to alerģiju, ko ekstraktu vai ādas dūrienu tests neparāda. Treškārt, mēs varam prognozēt, kāda būs slimība. Ir atsevišķas molekulas, piemēram, pret vienu no tām pacients ir jutīgs, mēs atrodam IgE - imūnglobulīnu E pret šo molekulu augstā titrā, un tad ir skaidrs, ka viņam būs smagi simptomi un ka viņam varbūt bieži arī būs astmas uzliesmojums sezonas laikā. Vai, piemēram, ja ir alerģija pret dzīvniekiem, varam to diagnosticēt līdz pat tādai pakāpei, ka aptuveni iespējams noteikt: no sieviešu dzimtes suņiem nebūs reakcijas, bet no vīriešu dzimtes - būs. Runājot par pārtikas alerģijām, varam iegūt ļoti individualizētu diferenciāldiagnozes shēmu. Mēs nonākam pie diagnozes, balstoties tieši uz to, kuras molekulas ir pozitīvas, kuras negatīvas. Un pat varam pateikt, kuram pacientam, piemēram, no zemesriekstiem būs anafilaktiskais šoks un kuram varbūt tikai niezēs mute.»
Gatavojoties ziedputekšņu sezonai
«Ja ir runa par ziedputekšņiem, tad vajadzētu, vēlākais, nākt pie alergologa kādu pusgadu pirms attiecīgo augu ziedēšanas sezonas, lai var mierīgi veikt visus izmeklējumus, sagatavoties, pasūtīt vai iegādāties alergēnu vakcīnu un laikus sākt imūnterapiju,» iesaka M. Bukovskis. «Ja alerģiju izraisošie augi zied pavasarī, tad patiesībā jāsāk rīkoties jau decembrī, lai līdz aprīlim un maijam iegūtu efektu - efekts parasti būs. Kopumā terapija turpinās trīs gadus ar piebildi, ka varētu būt arī ilgāk. Vienu brīdi bija tendence samazināt šo ārstēšanas ilgumu, tomēr nācās secināt, ka trīs gadi ir minimums, bet, ja diagnostiku un ārstēšanu sāk laikus, tad jau nākamā sezona varētu būt izteikti labāka. Jo smagāki simptomi, jo lielāku atvieglojumu pacientam sniegs ārstēšana. Ja ziedputekšņu alerģija ir viegla, tad to īpaši neiesaka ārstēt ar imūnterapiju, jo pietiek ar dažām antihistamīna tabletēm sezonas laikā.»
Vai un kad iet pie alergologa
Mēs jau zinām, ka bieži vien pirmais solis dažādu veselības problēmu gadījumā ir nevis pie ārsta, bet uz aptieku pēc kāda bezrecepšu līdzekļa. «Ja palīdz bezrecepšu medikamenti pret alerģiju, teiksim, antihistamīna tabletes, tad varētu arī tūlīt nesteigties pie alergologa,» komentē M. Bukovskis. «Diagnozi gan nenāktu par ļaunu noteikt. Tajā brīdī, kad cilvēks jūt, ka no tabletēm un deguna aerosoliem nav uzlabošanās vai uzlabošanās ir tikai daļēja (jo kaut kāds efekts visbiežāk tomēr būs), tas ir īstais brīdis, kad konsultēties ar alergologu. Jo cilvēks ir jaunāks, jo alerģiju ir mazāk, jo imūnterapijas efekts ir labāks. Ja ir reakcija jau pret četriem, pieciem vai sešiem alergēniem, tad ārstēties būs grūtāk. No otras puses, šobrīd parādās iespējas lietot kombinētas vakcīnas, kādas agrāk negatavoja, jo summārā deva iznāca pārāk liela, bet, sadalot pieļaujamo daudzumu uz diviem alergēniem, efekts nebija tik labs. Devai ir jābūt maksimāli lielai, lai izraisītu pierašanu un toleranci. Šobrīd ir jauna iespēja: ievadīt šajā preparātā atsevišķas alergēnu molekulas, kas ir tādā veidā apstrādātas, ka efekts saglabājas, bet neizraisa blaknes - alerģisku reakciju, līdz ar to var salikt simtprocentīgi pilnas devas diviem vai pat trim dažādiem alergēniem un rezultātā ārstēt pacientu kompleksi. Piemēram, divu veidu putekļi un kaķis. Vai bērzs, timotiņš un vībotne. Līdz ar to varam palīdzēt arī pacientam, kuram ir alerģija no visu šo trīs augu ziedputekšņiem, tāpēc viņam slimības izpausmes sākas no aprīļa un beidzas septembrī.