Vajadzīga cieša saikne starp pētniekiem un ārstiem
Par personalizēto jeb precīzijas medicīnu tiek runāts dažādu medicīnas nozaru, tostarp kardioloģijas un endokrinoloģijas, kontekstā, bet šoreiz – par onkoloģiju. «Vēsturiski raugoties, mērķterapijas medikamentus nosacīti var saistīt jau ar pagājušā gadsimta astoņdesmitajiem gadiem, kopš krūts vēža ārstēšanā izmanto hormonu terapijas medikamentu, kura iedarbība vērsta uz estrogēnu receptoriem, ja pierādīts, ka audzējs ir hormonu receptoru pozitīvs. Bet, protams, mūsdienās, pateicoties molekulārās bioloģijas pētījumiem, sasniegta pavisam cita pakāpe, iespējams noteikt ļoti specifiskas izmaiņas un to, kā medikamenti darbosies, piemēram, plaušu vēža, melanomas vai krūts vēža gadījumā, un attīstība šajā virzienā turpināsies,» stāsta Latvijas Onkologu asociācijas vadītājs Jānis Eglītis.
- Daudz tiek runāts par to, ka palielinās vēža pacientu skaits. Kas vainīgs - ģenētiski faktori, vides piesārņojums, pašu neveselīgais dzīvesveids vai kas cits?
- Pasaulē ir divi galvenie faktori, kas palielina vēža pacientu skaitu: tā ir novecošanās un cilvēku skaita pieaugums pasaulē. Latvijā pēdējā desmitgadē rādītāji ir līdzīgi gan saslimušo, gan mirušo skaita ziņā. Vēža reģistrā pacientu skaits gan ir ar tendenci pieaugt, bet gandrīz piektā daļa no viņiem ir ādas vēža pacienti, un, protams, bazaliomas gadījumā pēc ķirurģiskas ārstēšanas vai staru terapijas viņi ir veseli, un visbiežāk arī papildu ārstēšana nav vajadzīga. Arī pasaulē apmēram trešā daļa no visiem audzēju gadījumiem saistās ar nemelanomas ādas vēža gadījumiem.
Ģenētiskā predispozīcija varētu būt cēlonis vēža attīstībai ne vairāk par 5-10% no visiem audzējiem, pārējais tomēr saistīts ar ārējo vidi un to, ko mēs darām vai nedarām dzīves laikā. Tur, kur mēs varam pierādīt ģenētisko predispozīciju, tas ir ieguvums, šie dati ļauj tuviniekiem jau savlaicīgi domāt par profilaksi un varbūt pat izvairīties no saslimšanas. Tomēr lielākoties audzēji attīstās dzīves laikā dažādu gēnu mijiedarbības rezultātā, dažādu ārējās vides un citu faktoru ietekmē - tas ir polifaktoriāls process.
- Vai Latvijā uzlabojas mērķterapijas medikamentu pieejamība onkoloģiskajiem pacientiem?
- Uzlabojas. 2018. gadā diezgan daudzi no šiem medikamentiem tika iekļauti kompensējamo medikamentu sarakstā, daži arī pagājušajā gadā. Katru gadu iespēju robežās mērķterapijas medikamentu klāsts tomēr paplašinās, bet es domāju, ka mūs daudz vairāk interesētu arī plašākas iespējas saistībā ar diagnostiku un varbūt pat ar situācijām, kur šī, jau nākamās paaudzes, molekulārās bioloģijas testu izmantošana ļauj mums atsevišķos gadījumos pat izvairīties no sistēmiskām terapijām - kur mēs varam paredzēt, ka audzējam ir ļoti zems agresivitātes potenciāls, un lietot samērā miermīlīgu ārstēšanu.
- Par lielu priekšrocību uzskata iespēju pacientu izmeklējumu rezultātus salīdzināt datu bioinformācijas sistēmā - lielā datubāzē, kas ļauj iegūt informāciju par līdzīgiem gadījumiem un pieredzi to ārstēšanā...
- Datubāzes arī būs nākotnes medicīna. Pašreiz mēs principā vienveidīgi ārstējam kādas noteiktas lokalizācijas audzēju, piemēram, resnās un taisnās zarnas vēzi vai krūts vēzi, ņemot vērā pamatā slimības stadiju, limfmezglu iesaisti un citus faktorus, bet nākotnē, es domāju, attīstoties precīzijas medicīnai, varētu būt, ka mēs vienādi ārstējam dažādas lokalizācijas audzējus, kuriem ir kaut kādas noteiktas ģenētiskas izmaiņas, kas dod atbildes reakciju uz konkrētiem medikamentiem.
- Kā vajadzētu veidot vēža pacientu datubāzi Latvijā?
- Ņemot vērā, ka mēs esam tik maza valsts un onkoloģisko pacientu ārstēšana koncentrējas četrās medicīnas iestādēs, vajadzētu vienotu datubāzi, kur tad arī tiktu apkopota visa informācija. Droši vien vienkāršākais variants būtu tas pats vēža reģistrs, bet ievadāmā informācija būtu daudz komplicētāka nekā pašlaik - gan par veiktajiem izmeklējumiem, gan par visu saņemto vai nesaņemto ārstēšanu, un tas atkal prasītu cilvēku resursus, kuri šo reģistru veidotu. Tad arī valsts līmenī varētu labāk saprast, vai ir ieguvums no šo līdzekļu tērēšanas vai nav, jo, ja mēs skatāmies tikai uz dzīvildzes rādītājiem, jā, tie uzlabojas, bet varbūt ne tik daudz un ne tik strauji, kā mēs gribētu.
- Mums ticis skaidrots, ka vēža pacients uzskatāms par izārstētu, ja sasniegta piecu gadu dzīvildze, bet, ja slimība atkārtojas pēc šā laika, tad tas jau ir cits gadījums. Kā īsti ir?
- Dažādās lokalizācijās šis traktējums atšķiras. Pēc būtības pieci gadi ir ļoti īss laika periods, un ir valstis, kuras jau skatās uz šo hronisko slimību desmit gadu laika nogrieznī. Bet mūsu pamatuzdevums tomēr ir agrīna diagnostika - jo ātrāk mēs varam audzēju atklāt, jo mums ir lielākas izredzes tikt ar to galā.
- Kā sokas ar agrīno diagnostiku, vai iedzīvotāju izpratne un atsaucība mainās?
- Izpratne mainās, un cilvēki saprot, ka vēzis ir hroniska, tomēr ārstējama kaite. Bet, ja mēs skatāmies uz skrīninga programmas aptveri, tā nav apmierinoša. Varbūt te arī ir jādomā par strukturālām izmaiņām.
- Runājot par uzaicinājuma vēstulēm uz skrīningu, nācies dzirdēt viedokli, ka tās ir visai oficiālas, «neuzrunājošas». Vai situācija uzlabotos, ja vēstules aizstātu, piemēram, ar glītām pastkartītēm?
- Manuprāt, uzlabojums būtu nebūtisks. Pats galvenais, lai skrīninga programmām būtu noteikti vadības centri vai skrīninga grupas - jābūt struktūrai, kura to koordinē, ne tikai sūta vēstules, bet arī piezvana vai nosūta īsziņu, piedāvā izdevīgu laiku, arī caurskata datubāzes, apzina, kurš uz skrīningu nav bijis, un atgādina par to, bet tad koordinatoru rīcībā ir jābūt ne tikai adresēm, bet arī kontakttālruņiem un tamlīdzīgi. Pirms dažiem gadiem Latvijas Universitāte kopā ar Austrumu slimnīcu veica pilotpētījumu saistībā ar kolorektālo skrīningu un tur tika sasniegta 50% aktivitāte, bet tur bija arī zvanīšana un citi saziņas elementi. Tas noteikti strādātu daudz labāk nekā vienas vēstules nosūtīšana, kura varbūt nemaz nenonāk līdz adresātam, kurš nedzīvo deklarētajā dzīvesvietā. Krūts vēža skrīningu varētu aktivizēt, rīkojot izbraukuma mamogrāfiju - kad reģionos pašvaldība vai kāda organizācija, kaut vai sieviešu klubiņš, izziņo: tādā un tādā dienā pie mums būs pārvietojamais mamogrāfs, ejam visas kundzes uz šo pārbaudi. Piemēram, Nīderlandē tas ir veiksmes stāsta pamatā, ka šis skrīnings lielā mērā ir balstīts uz mobilo mamogrāfiju dažādos reģionos.
- Kā Latvijā būtu jāorganizē gēnu pētījumi, lai tos varētu izmantot praktiskajā medicīnā, - vai tie būtu jācentralizē vienā lielā klīnikā?
- Redzot Igaunijas piemēru, kur galvenais šādu pētījumu centrs ir Tartu universitātes un Tartu klīnikas paspārnē, jāatzīst, ka tur ir ļoti cieša saikne zinātniekiem ar praktiķiem - ārstiem. Latvijā mēs redzam, ka lielākie pētījumu veicēji ir Latvijas Biomedicīnas pētījumu un studiju centrā, kas ir autonoma struktūra, tāpat tas notiek Rīgas Stradiņa universitātes Pārmantotā vēža institūtā; cik varu saprast, tad arī Austrumu slimnīca šo virzienu gatavojas attīstīt, bet, manuprāt, tam vajadzētu būt vienuviet. Sadarbībai starp klīnicistiem un zinātniekiem - molekulārbiologiem vajadzētu būt, manuprāt, daudz ciešākai. Es pašreiz neredzu pietiekami daudz cilvēkresursu, jo molekulārbiologu nav daudz un viņi pamatā koncentrējas citās struktūrās, bet ne medicīnas iestādēs.
- Vai valstij vajadzētu maksāt par gēnu testiem?
- Te ir arī jāskatās, vai tas ir ekonomiski pamatoti. Valsts finansētiem vajadzētu būt izmeklējumiem, kas saistīti ar iedzimtām lietām, un droši vien arī situācijās, kur izšķiras jautājums par iespējamo terapiju - dot vai nedot, vai no sistēmiskās agresīvās ārstēšanas situācija nekļūs sliktāka nekā tad, ja to neveiks. Mēs redzam, ka rietumvalstīs tiek veikti gēnu ekspresijas testi, arī audzēja ģenētiska pilnīga izmeklēšana, un tas dod precīzu informāciju par iespējamiem medikamentiem, ko var lietot ārstēšanā, kuri dos to rezultātu.
Kaimiņvalstīs analizē arī potenciālo medikamentu rezistences iespējamību dažādu ģenētisku izmaiņu dēļ, kas varētu būt konkrētam indivīdam. Tas lielā mērā varbūt arī nākotnē varētu būt viens no virzieniem, kas ļautu daudz mērķtiecīgāk izvēlēties tos medikamentus, kuri cilvēkam tiešām palīdz, jo, veicot ģenētiskos pētījumus, ir konstatēts, ka virknei pacientu virkne medikamentu nemaz nedarbojas, tādēļ tos nozīmēt ir diezgan bezjēdzīgi, bet, ja nav šīs ģenētiskās variācijas, tad medikamentam vajadzētu darboties.
- Vai Latvijā tas arī tiek praktizēts?
- Atsevišķu pētījumu ietvaros tas notiek, bet tas nav rutīnā. Šajā ziņā, manuprāt, mums ir ļoti labs piemērs kaimiņos Igaunijā - viņiem genoma datubāzē piedalās jau 250-300 tūkstoši no valsts iedzīvotājiem, kuriem tad arī tiek veikti ģenētiskie izmeklējumi gan saistībā ar onkoloģiju, gan medikamentu iespējamo neefektivitāti. Un, kā jau minēju, tur panākumi šajā jomā lielā mērā ir, pateicoties tam, ka pastāv ļoti cieša saistība ar klīnicistiem un molekulārbiologiem.
Personalizētā medicīna nozīmē arī sakārtotu pacienta ceļu
Personalizētā medicīna, kas pēdējos gados tiek uzskatīta par vienu no galvenajām veselības aprūpes prioritātēm, plašākā nozīmē ir medicīniskās aprūpes pielāgošana katra pacienta individuālajām īpatnībām. Tas attiecas uz visām medicīnas jomām, bet Latvijas sabiedrības apziņā šis jēdziens bieži vien saistās ar mūsdienīgām onkoloģisko slimību diagnostikas un ārstēšanas metodēm.
«Pārsvarā ir runa par molekulāro diagnostiku vēža mutāciju noteikšanai, kas ir nepieciešama, lai pacientiem nozīmētu precīzu terapiju,» saka Nacionālā Veselības dienesta (NVD) vadītājs Edgars Labsvīrs. «Gandrīz puse no jaunajām zālēm, kuras reģistrē, paredzētas onkoloģijai, un starp tām liela daļa ir tā sauktās mērķterapijas zāles. Viens ir iekļaut kompensācijas sistēmā un finansēt šīs mūsdienu terapijas, bet ar to nepietiek.»
Jābūt precīzam algoritmam
Kā zināms, darbojas sistēma, saskaņā ar kuru pacients ar aizdomām par vēzi tiek nosūtīts uz zaļo koridoru. «Problēma ir tā, ka zaļais koridors apraksta pacienta ceļu tikai līdz diagnozes noteikšanai, bet tālākais ceļš nav īsti aprakstīts,» stāsta E. Labsvīrs. «Šobrīd tiek izstrādāti onkoloģisko slimību ārstēšanas algoritmi, kuros būs precīzi aprakstīts, kas notiek ar pacientu jau pēc tam, kad viņam noteikta diagnoze. Tie tiks uzrakstīti un apstiprināti, taču prakse rāda, ka algoritmus, kas ir kaut kur atrodami papīra formātā, cilvēki neizmanto pietiekami aktīvi. Tāpēc ir plāns digitalizēt šos algoritmus, lai tie ir dinamiski un lai ārsts un arī pacients varētu tiem sekot gan savā telefonā, gan datorā, lai būtu iespējams burtiski ar pirkstu vilkt līdzi visām opcijām, kas konkrēti viņam ieteicamas atkarībā no diagnozes, audzēja lieluma, lokalizācijas, stadijas un citiem parametriem - kāda ir ārstēšana, kās jāievēro pēc tās, kad lielākoties nepieciešama dinamiskā novērošana, jo pēc būtības vēzis pamatā ir hroniska slimība, kas jānovēro līdz mūža beigām. Protams, interpretācija un gala lēmums ir ārsta atbildība, bet zināms standarts ir jānosaka, lai sakārtotu visu pacienta ceļu.»
Lielāks datu apjoms
E. Labsvīrs norāda, ka jāattīsta onkoloģisko pacientu reģistrs, kurš ne tikai formāli uzskaita personas kodu, diagnozi, slimības stadiju, bet ietver daudz plašāku un dziļāku klīnisko informāciju par visām veiktajām manipulācijām un izmeklējumiem, nozīmētajiem terapijas veidiem u. c.
«Pārsvarā, kad mēs runājam par personalizēto medicīnu, tiek runāts par tehnoloģijām un mūsdienīgiem terapijas veidiem, bet ir svarīgi saprast, ka personalizētā medicīna ietver ne tikai to, bet arī citus faktorus, kas ietekmē individuālu pacientu ārstēšanu,» skaidro E. Labsvīrs. «Te pieskaitāms arī sociāli ekonomiskais faktors - cik maksātspējīgs ir pacients, kāds ir viņa dzīvesstils, vai viņam ir radinieki vai nav - tas tiek ņemts vērā, nosakot terapiju. Personalizētajā medicīnā ir svarīgi aptvert pēc iespējas vairāk faktoru, pirms pieņemt lēmumu par ārstēšanu. Tas jebkurā gadījumā ir saistīts ar datu apjoma pieaugumu un padara sarežģītāku un apjomīgāku darbu, un tas ir izaicinājums arī pacientam, kuram nākas tajā visā orientēties. Valstīs, kuras ir administratīvi jaudīgākas, piemēram, Anglijā, Nacionālais veselības dienests NHS UK (National Health
service) veido algoritmus pacientiem, iekļaujot līdzīgu informāciju kā ārstiem domātajos, bet vienkāršam cilvēkam saprotamā valodā, lai pacients nemeklē atbildes uz saviem jautājumiem internetā vai arī, ja meklē, tad nonāk uz
NHS mājaslapu, kur atrod uz pierādījumiem balstītas zinātnes principiem atbilstošus algoritmus, nevis lasa par kaut kādiem margināliem gadījumiem, brīnumlīdzekļiem un apšaubāmiem risinājumiem.»
Arvien vairāk reto slimību
Pētnieki atzīst, ka vēzis savā ziņā ir vēl individualizētāks nekā cilvēks, audzējs ir visu laiku mainīgs, tas ir kā atsevišķs organisms, kurš attīstās neatkarīgi no cilvēka, un tikpat dažādām jābūt metodēm, lai ar to cīnītos. No vienas puses, arvien pamatīgāka un detalizētāka izpēte ir pamats efektīvākai ārstēšanai, bet no otras - aug arī izmaksas.
«Jo šaurāka pacientu grupa, jo dārgāks ir medikaments,» komentē E. Labsvīrs. «Arvien biežāk tiek runāts par retajām slimībām - tādām, ar kurām slimo pieci cilvēki no desmit tūkstošiem vai mazāk. Mēs ejam uz to, ka visas slimības kļūst retās. Visbiežāk par personalizēto medicīnu runā tieši onkoloģijas kontekstā, bet to pašu var attiecināt gan uz diabētu, gan uz sirds un asinsvadu slimībām. Pacientu grupas katrai terapijai kļūst šaurākas un šaurākas, līdz kamēr konkrēta apakštipa izplatība jau atbilst retās slimības kritērijiem.»
Meklē risinājumu
«Virzība uz personalizēto medicīnu - tas vienkārši ir progress, un savādāk nevar notikt. Mēs ar abām rokām esam par personalizēto medicīnu, bet ir arī zināmi praktiski šķēršļi,» atzīst NVD vadītājs. «Pirmais, protams, ir finansējums. Ir gan konkrēti pakalpojumi, konkrēti medikamenti, kas izvērtēti NVD, gan zāles, kas būtībā stāv rindā, lai tās finansētu, taču onkoloģijai vien nepieciešams ap 35 miljoni eiro gadā. Un ir arī izvērtētas diagnostiskas manipulācijas, ko plānots attīstīt pamatā Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Patoloģijas centrā.