Ar medicīnu profesionāli nesaistītam cilvēkam jēdzieni reanimācija un intensīvā terapija nereti izsaka vien to, ka nu ir tiešām ļoti slikti. Ja kāds tuvinieks «ielikts reanimācijā», kā tautā saka, tad nemaz negribas iedziļināties formulējumos. Un tomēr tos der zināt un saprast, kas tad īsti ir reanimācija un ko dara intensīvās terapijas speciālisti.
Par to - saruna ar Traumatoloģijas un ortopēdijas slimnīcas anestezioloģijas un reanimācijas nodaļas vadītāju, Latvijas Anesteziologu un reanimatologu asociācijas prezidenti, medicīnas doktori Ivetu Golubovsku.
- Kādēļ mēs ikdienā bieži vienādojam reanimācijas un intensīvās terapijas jēdzienus?
- Jēdziens «reanimācijas nodaļa», manuprāt, ir palieka no padomju laikiem. Ir specialitāte «anesteziologs reanimatologs», bet pareizāk varbūt būtu teikt «anesteziologs un intensīvās terapijas speciālists». Reanimācija - tā ir atdzīvināšana. Ja cilvēks nokritis bezsamaņā un ir aizdomas, ka viņam iestājusies klīniskā nāve, tad tiek veikti atdzīvināšanas pasākumi - kardiopulmonālā reanimācija. Angļu valodā lieto apzīmējumus cardiopulmonary resuscitation vai arī life support. Tad, kad cilvēku ievieto «reanimācijas nodaļā», tā jau patiesībā ir intensīvās terapijas nodaļa. Tur notiek kritiski slima pacienta novērošana un intensīva ārstēšana. Protams, tas neizslēdz, ka tur vajadzības gadījumā veic arī reanimācijas pasākumus.
- Vai atdzīvināšanas pasākumus var veikt tikai profesionāli mediķi?
- Būtu ļoti labi, ja to būtu gatavs darīt ikviens. Nesen priecājos dzirdēt par ģimeni, kura saņēma Neatliekamās medicīniskās palīdzības dienesta apbalvojumu «Par pašaizliedzību». Viņi izglāba savu tēvu, uz maiņām veicot sirds netiešo masāžu, sekojot dispečerdienesta ārstes telefoniskajiem norādījumiem, kamēr ieradās mediķu brigāde. Tas ir apsveicami un ir ārkārtīgi svarīgi, lai mēs to popularizētu. Nedrīkst stāvēt un filmēt telefonā, bet ir aktīvi jārīkojas.
- Cilvēkiem, kuriem reiz mācīta pirmās palīdzības sniegšana, šīs zināšanas bieži ir aizmirsušās, jo nav bijušas vajadzīgas, turklāt pieeja gadu gaitā varētu būt mainījusies...
- Jā, agrāk liela nozīme tika piešķirta mākslīgajai elpināšanai no mutes mutē. Tagad, sniedzot pirmo palīdzību, nav jāsteidzas to darīt, bet galvenais ir nolikt cilvēku uz gluda pamata, nepārtraukti masēt krūškurvi, lai uzturētu asinsriti, un gaidīt neatliekamās palīdzības speciālistus.
- Garāmgājēji atviegloti uzelpo, kad cietušo aizved neatliekamās palīdzības mašīna, arī filmās bieži vien laimīgo beigu epizodes saistītas ar to, ka smagi cietušo varoni paspēj nogādāt slimnīcā. Bet kas notiek tālāk?
- Mums Latvijā svarīgs neatliekamās medicīnas un politraumu ārstēšanas centrs ir Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca. Es patiesi lepojos, ka arī mūsu nodaļā strādā divi anesteziologi reanimatologi, kuri dežurē šajā neatliekamās palīdzības nodaļā Gaiļezerā. Tur ir reanimācijas zāle, kur tiek ievesti pacienti ar smagu politraumu vai ar kādu neskaidru bezsamaņas stāvokli, lai veiktu neatliekamos pasākumus. Saskaņoti aktīvi darbojoties sešiem astoņiem mediķiem, tiek sniegta ļoti, ļoti neatliekamā palīdzība, pacients tiek stabilizēts tik tālu, lai viņam varētu veikt radioloģiskos izmeklējumus, - viņš neasiņo, ir kaut cik pieņemams asinsspiediens, ir nodrošināta elpceļu caurlaidība un elpošana, un tad viņu ved uz izmeklējumiem vai tūlīt uz operāciju zāli vai citām manipulācijām.
- Kā izpaužas intensīvā terapija?
- Kā jau minēju, intensīvā terapija ir kritiski slimu pacientu nepārtraukta novērošana un intensīva ārstēšana. Ir jānodrošina stabila elpošana, asinsspiediens, smadzeņu asinsrite, urīna izdalīšanās, vārdu sakot, jāuztur visu orgānu funkcijas, pamatā tās ir smadzenes, sirds, plaušas, nieres, aknas. Ja cilvēks nevar normāli uzņemt ēdienu, jānodrošina barošana caur zondi, ko ievada kuņģī vai arī vēnā. Ja to nedarīs, tad nepietiks enerģijas, un muskuļi sabruks. Pacientiem var iestāties multiorgānu mazspēja. Tieši viņi ir intensīvās terapijas mērķa pacienti. Mūsu salīdzinoši nelielajā slimnīcā, ņemot vērā tās specifiku, intensīvās terapijas nodaļā novērošanā nonāk pacienti, kuri pārcietuši lielu asins zudumu, un notiek masīva asins pārliešana; ja ir plaši audu bojājumi un ļoti stipras sāpes - atsāpināšana, ja ir bijusi ārkārtīgi gara operācija, kuras augļus mēs nedrīkstam zaudēt, tad pastāvīgi novērojam vitālās funkcijas.
- Kāda nozīme šajā procesā ir monitoriem?
- Nekas neaizstāj kompetentu mediķi, kurš novēro pacientu, bet vitālo rādītāju monitori atvieglo personāla darbu. Ja pacienta situācija nav sarežģīta, parasti novēro trīs lietas - sirds ritmu, asinsspiedienu un skābekļa saturāciju (piesātinājumu) kapilāros asinsvados. Ar šādiem monitoriem ir ekipētas operāciju zāles, ideālā variantā - arī pēcoperācijas palātas, jo visos stacionāros neatkarīgi no pacienta stāvokļa smaguma pēc operācijas viņam vajadzētu vismaz dažas stundas novērot vitālos rādītājus. Jo mēs tālāk ejam intensīvās terapijas virzienā, jo monitori kļūst sarežģītāki, tie mēra temperatūru, sirds izsviedi, jaukto venozo saturāciju un vēl citus rādītājus, mēs varam ievadīt dažādus katetrus un mērīt daudzus sarežģītus parametrus, lai par šo pacientu uzzinātu praktiski visu. Ikdienā intensīvās terapijas speciālistiem palīdz ne tikai monitori, bet arī radioloģiskie izmeklējumi - datortomogāfija, magnētiskā rezonanse, ultrasonogrāfija; laboratoriskie izmeklējumi un mikrobioloģiskie uzsējumi. Pacients tiek ļoti daudzpusīgi izmeklēts.
- Ir dzirdēts, ka tad, kad pacients tiek pārvietots uz palātu, kur vairs nav monitoru, viņa radinieki to uztver kā personāla uzmanības kritumu...
- Parasti pacientu pārvieto uz šādu palātu tikai tad, kad viņš drīkst un spēj tur atrasties. To nosaka intensīvās terapijas speciālisti un ārstējošie ārsti. Iespējams, ka lielajās klīnikās, kur intensīvās terapijas gultu noslogojums ir ārkārtīgi liels, dažreiz pacients netiek paturēts intensīvajā terapijā maksimālo iespējamo laiku, jo viņa vietā stājas kāds, kuram ir vēl smagāks stāvoklis, bet tā varbūt ir neizbēgamība, jo intensīvās terapijas nodaļas ir pārslogotas. Tā notiek arī tāpēc, ka nodaļā uzturas slimnieki, kuriem pastāvīgi nepieciešama mākslīgā plaušu ventilācija, ko varētu nodrošināt zemāka līmeņa aprūpes nodaļās. Es atceros tikai vienu gadījumu, par ko bija runa mūsu asociācijas sēdē, kad pacients tika mājās ar mākslīgās ventilācijas aparātu un viņu konsultēja speciālisti. Bieži vien šie pacienti aizņem gultas intensīvajā terapijā, tāpēc var gadīties, ka citam, kurš ir daudz smagākā stāvoklī, teiksim, jaunam cilvēkam pēc avārijas vai ar kādu septisku slimību, grūti atrast vietu. Un tad kādu citu pacientu, kuru, iespējams, vēl varētu paturēt, ievieto parastajā palātā. Tomēr domāju, ka varu droši apgalvot: nevienu tādu, kuram draud dzīvības briesmas, «no monitora neatvienos», un radiem nevajadzētu par to uztraukties.
- Cilvēkam, kurš agrāk nav nonācis tādā situācijā, iespaids par intensīvo terapiju nereti veidojas no filmām. Atkarībā no valsts, kurā tās tapušas, tas mēdz būt divējāds: vai nu radiniekus vispār nelaiž klāt, vai arī viņi slimnīcā teju vai apmetas uz dzīvi. Kā ir pie mums?
- Ārzemēs, kā rāda filmās, radinieki burtiski dzīvo šajās intensīvās terapijas palātās, bet parasti tās ir atsevišķas palātas. Pie mums tādas greznības nekur nav. Ir palāta ar vairākām gultām, izņemot izolatorus septiskajiem pacientiem. Kad notiek konsultācijas, pārsiešanas, sterilas manipulācijas, piederīgos lūdz iziet ārā, un par to nevajag apvainoties, jo nevienam liekam cilvēkam nav šajās procedūrās jābūt klāt, tās arī nav pārāk estētiskas. Ideāli būtu, ja apmeklētāji nāktu tikai noteiktās stundās, tomēr, ja nav kaut kādi apgrūtināti apstākļi, mēs viņus ielaižam jebkurā laikā. Izņēmums ir gripas karantīna, tomēr ļoti smagi slimus pacientus radiniekiem atļaujam apmeklēt arī tad, vienīgi viņiem ir jāievēro tie paši profilakses pasākumi, kas mediķiem, - jāvalkā maska un virsvalks, jāmazgā rokas, jāapstrādā tās ar dezinficējošiem šķīdumiem, jo cilvēkam, kurš guļ intensīvās terapijas palātā, ir pazemināta imunitāte.
Kad cilvēks ļoti ilgi atrodas intensīvajā terapijā, izsīkst ne tikai viņš pats, bet arī radinieki. Pacients var būt ilgstoši bezsamaņā, jo viņam ir smadzeņu bojājums, var būt smags vispārējais stāvoklis. Protams, mēdz būt arī gadījumi, kad ir mākslīgā koma, bet pārsvarā mūsu mērķis ir ātrāk dabūt pacientu pie samaņas, lai viņš pats elpotu (bezsamaņā viņa vietā elpo aparāts), lai būtu kontaktējams un varētu pastāstīt par savām sūdzībām. Pat ja traheostomas vai intubācijas - elpceļos ievietotas caurulītes - dēļ nevar runāt, ir taču acis, rokas un citi līdzekļi, lai spētu komunicēt.
- Kad tuvs cilvēks ir kritiskā stāvoklī, ģimenes locekļi mēdz uzklausīt dažādus netradicionālus padomus, kaimiņu, paziņu un pavisam svešu cilvēku pieredzi, lasīt interneta avotus. Citi paši pērk zāles un kopšanas līdzekļus un grib, lai mediķi tos lieto, vai neuzticas personālam un grib slimnieku kopt paši. Citi atceras, ka ārsti reiz lūguši nopirkt un atnest medikamentus un kopšanas līdzekļus, jo nodaļā tādu nav bijis...
- Bija, protams, laiki, kad lūdza radiniekus pirkt zāles un to, ko nevarēja dabūt. Es nezinu, kā ir citās slimnīcas, bet pašlaik mums ir viss, kas nepieciešams, un nekas netiek prasīts no piederīgā. Radiniekam ir jāsaprot, ka mēs nelietosim zāles un neveiksim manipulācijas pēc tāda cilvēka ieteikuma, kurš pacientu nav redzējis. Arī veļu un kopšanas piederumus mēs nodrošinām, pacienti tiek monitorēti vairākas reizes dienā, vai nav izgulējumu, gulošie pacienti tiek grozīti ik pēc divām stundām, viņi tiek masēti, apstrādāti ar speciāliem kopšanas līdzekļiem, kas radīti tieši intensīvajai terapijai, divreiz dienā apmazgāti, ja nepieciešams - arī biežāk, tiek apgriezti nagi, tīrīti zobi, tīrītas ausis, pilināti acu pilieni, sekots vēdera izejai. Ikdienas aprūpes darbs tiek stingri kontrolēts un dokumentēts.
Tuvinieki bieži vien nes svētbildītes un krustiņus; jautā, vai drīkst atvest mācītāju. Tas mūsu nodaļā nekad netiek atteikts.
- Kāds ir tālākais ceļš, kad pacienta dzīvība vairs neatrodas briesmās?
- Ja pacients varētu drīzumā izrakstīties uz citu nodaļu vai uz mājām, pie viņa nāk fizioterapeiti, lūdzam arī piederīgos iesaistīties rehabilitācijas procesā, lai viņi saprastu, kādas pasīvās kustības un citas darbības jāveic. Valsts iespējas nodrošināt rehabilitāciju ir ļoti ierobežotas. Reizēm radinieki ir sašutuši: ko jūs iedomājaties, viņš taču jāpatur slimnīcā, viņš nevar piecelties un staigāt! Taču intensīvās terapijas nodaļas mērķis un sūtība nav kopt hroniski smagi slimus pacientus, šī nodaļa domāta intensīvai ārstēšanai, un, tikko esam to pabeiguši, pacientam jāatrod ceļš uz rehabilitāciju. Tā ir valstiska problēma, jo radi, protams, arī ir cilvēki, kuri strādā, nevar pamest savu darbu, un viņiem nav arī iemaņu šāda pacienta kopšanā. Rehabilitācija dod 50 un vairāk procentu no veiksmīga ārstēšanas iznākuma. Tas attiecas ne tikai uz intensīvo terapiju, bet arī uz sirds operācijām, lielo locītavu operācijām, traumu operācijām un citām - mūsu misija beidzas dažu nedēļu laikā un rehabilitācijā jāiesaista fizioterapeits, ergoterapeits, psihologs, psihoterapeits, jo cilvēkam jāmācās sadzīvot ar savu problēmu, bet diemžēl mums nav tik daudz līdzekļu, lai varētu to nodrošināt. Visur pasaulē ir pirmā līmeņa intensīvā terapija, otrā līmeņa intensīvā terapija, vēl kādas intensīvākas uzraudzības palātas un beidzot pacients nonāk rehabilitācijas klīnikā. Tiesa, arī bagātajās valstīs viss nav gludi. Nupat biju Eiropas Anesteziologu savienības kongresā Kopenhāgenā, un tur mediķi, kuri paši bija nokļuvuši smagi slimu pacientu lomā, no savas pieredzes aprakstīja sistēmas nepilnības. Piemēram, cilvēks trešajā dienā pēc smagas zarnu operācijas ticis «izsviests» uz rehabilitācijas centru, pat nepavaicājot, vai viņš var ieēst barību. Pēc nedēļas viņš bijis tik tālu novājināts, ka ne par kādām nākamām operācijām nevar būt runa, pēc tam ielikts vēlreiz slimnīcā un atkal tikpat ātri izrakstīts. Visur ir tendence samazināt gultasdienu skaitu slimnīcās, un pat tajās valstīs, kur šī pakāpju sistēma ir izstrādāta, notiek smagas cilvēkfaktora izraisītas kļūdas, piemēram, kāds kaut ko nav pamanījis vai uzrakstījis.
- Kā mainījies jūsu darbs jaunās datu aizsardzības regulas apstākļos?
- Zināmā mērā tā mediķu darbu atvieglo, jo mēs pa telefonu nevienam pilnīgi nekādas ziņas nedrīkstam sniegt, pat stāstīt, ka pacients atrodas intensīvās terapijas nodaļā. Radiniekiem ir jānāk personīgi un jārunā vai nu ar ārstējošo ārstu, vai ar intensīvās terapijas ārstu. Cilvēki arī ļoti apvainojas, ja ar viņiem runā aprauti, viņi nesaprot, ka, runājot pa telefonu, ārsts atrauj laiku pacientu ārstēšanai. Tad parādās ieraksti sociālajos tīklos: neviens neceļ klausuli, neviena nav uz vietas. Tas nozīmē, ka ārsti ir aizņemti, varbūt viņiem tobrīd ir sterili cimdi rokās, un tajā laikā, kad neveic nekādas manipulācijas, viņi raksta daudzos pieprasītos dokumentus.
- Kā jūs varat prognozēt pacienta izredzes izdzīvot?
- Šodien radioloģiskie izmeklējumi ir daudz precīzāki, aizvien agrāk var konstatēt, ka ir neatgriezenisks smadzeņu bojājums, laikus sākt pārrunas ar radiniekiem. Ja pēc visiem parametriem ir konstatēta galvas smadzeņu nāve, elektroencefalogrāfija un angiogrāfija rāda, ka smadzenēs vairs nav asinsrites, tad nekādi brīnumi nenotiks. Es domāju, ka tas vairāk ir mīts, ka šāds pacients varētu atdzīvoties. Attiecībā uz pārējām orgānu sistēmām ir izstrādātas multidimensionālas intensīvās terapijas skalas, kur ievada daudz dažādus pacienta rādītājus un saņem prognozi, piemēram, iespējamais miršanas procents ir 70%. Taču tāpēc mēs nesamazinām terapiju, joprojām pacientam paliek 30% iespēja izdzīvot.
- Vēl viens aktuāls jautājums, kam pievērsta sabiedrības uzmanība, ir «atvienošana no aparātiem». Kā lēmums par to tiek pieņemts?
- Tā ir smaga problēma, ko pavada arī uzplaiksnījumi sociālajos tīklos. Divas lietas, kas radiniekus satrauc visvairāk, - potenciālie orgānu donori un termināli slimie pacienti, kuriem jau konstatēta smadzeņu nāve. Gan uz vieniem, gan uz otriem attiecas ļoti stingri protokoli par smadzeņu nāves konstatēšanu. Ir ļoti stingri kritēriji, lai pacientus, kuriem ir iestājusies neatgriezeniska smadzeņu nāve, mēs varētu atvienot no dzīvības uzturēšanas sistēmām. Nav likuma, priekšrakstu un vadlīniju par to, ko darīt ar cilvēkiem, kuriem ir iestājies ļoti smags stāvoklis un bezsamaņa 90, 95 vai 100 gadu vecumā. Viņi paši nevar izteikties, vai grib turpināt nožēlojamu eksistenci intensīvajā terapijā, kuru radi pieprasa. Tās ir bailes, aizspriedumi, likumdošanas nepilnības. Vairāk vajadzētu runāt par to, vai ir humāni ārstēt termināli slimu pacientu. Citās valstīs ir pieļauta eitanāzija vai terapijas neintensificēšana pēc pašu cilvēku brīvas gribas. Protams, to nedara pēc radu pasūtījuma.
Tagad nedaudz mainīsies Ministru kabineta noteikumi, tie būs mazliet lojālāki cilvēkiem, kuri gaida uz orgānu transplantāciju. Līdz šim daudzi tā arī nesagaidīja nieri, aknu vai sirdi, jo ļoti noraidoši pret orgānu transplantāciju ir potenciālo orgānu donoru radinieki. Tagad esam arī Latvijas Anesteziologu un reanimatologu asociācijas feisbuka lapā ievietojuši filmiņu par orgānu ziedošanu. Likuma nostādne visu laiku ir bijusi: tas, kas nav aizliegts, ir atļauts. Vienkārši, baidoties no negatīvas publicitātes, ārstiem negribas būt ierautiem skandālā ar aizdomām, ka cilvēks «izslēgts» agrāk, lai varētu «pārdot orgānus». Jaunais princips iecerēts tāds: ja nevēlaties, lai pēc nāves izmanto jūsu orgānus, tad jums ir jāiet uz Pilsonības un imigrācijas lietu departamentu un jāveic atzīme, ka jūs aizliedzat to darīt. Manuprāt, tā ir normāla prakse.