Pēdējo gadu laikā pasaulē viena no galvenajām prioritātēm ir tā dēvētā personalizētā medicīna, kas paver jaunas iespējas daudzu slimību, tostarp arī vēža, diagnostikā un ārstēšanā. Īpaši svarīga loma šajā procesā ir patologam, mediķu komandas dalībniekam, kuru pacients nemaz nesastop aci pret aci.
Mērķtiecīga un individualizēta ārstēšana
Saruna ar RAKUS Patoloģijas centra virsārstu, Latvijas Patologu asociācijas prezidentu, Starptautiskās patologu akadēmijas Baltijas patologu biedrības vadītāju, asociēto profesoru Sergeju Isajevu.
- Pacientu priekšstats par patologa darbu ir diezgan aptuvens. No filmām radies iespaids, ka viņš tikai skatās mikroskopā...
- Gluži tā nav. Patologs strādā ar audiem, kas paņemti no pacienta biopsijas laikā vai tad, kad veic operāciju. Patologs sākumā izmeklē šos audus makroskopiski, ar neapbruņotu aci - izvērtē, kāda ir krāsa, konsistence, kur lokalizējies audzējs, kā tas izskatās, izmeklē visu orgānu - gan audzēja skartās, gan neskartās vietas. Tad tiek ņemti audu paraugi, kurus apstrādājot ar specifiskām metodēm mēs iegūstam preparātu, ko izmeklē mikroskopā. Bet mikroskops patologa arsenālā nav vienīgais instruments.
- Kāda ir patologa loma onkoloģisko slimību diagnostikā?
- Patologs novērtē audu paraugus, ko iegūst no pacienta, kuram ir aizdomas par ļaundabīgu audzēju vai arī tas iepriekš jau bijis pierādīts biopsijā. Patologs izmeklēšanā nosaka konkrētajam pacientam precīzu diagnozi, noskaidro, kāda veida audzējs tas ir. Otrs ļoti svarīgs patologa uzdevums ir pārbaudīt audzēja audus ar vairākiem biomarķieriem - tā sauktajiem mērķiem, uz kuru pamata pēc tam notiks ārstēšanas izvēle. To, kādi marķieri katrai audzēja lokalizācijai ir jānosaka, regulē starptautiskas vadlīnijas. Piemēram, piena dziedzera audzējam patologs nosaka estrogēna receptorus, progesterona receptorus un HER2 onkoproteīnu. Patologs dod slēdzienu, vai šīs vielas ir audzējā vai nav un pēc tam onkologs ķīmijterapeits nozīmē pacientam specifisku ārstēšanu. Trešais ļoti svarīgais uzdevums: kad nav skaidra diagnoze, pacientam operācijas laikā veic tā saukto audu paraugu intraoperatīvo izmeklēšanu - paņem audu gabaliņu, un patologs būtībā 10 minūšu laikā nosaka, vai tur ir vai nav audzējs, un tad atbilstoši tālāk arī tiek turpināta ārstēšana.
- Arī līdz šim ārsti taču cenšas nozīmēt katram pacientam individuāli piemērotāko ārstēšanu, ņemot vērā visu pieejamo informāciju. Kādas jaunas iespējas dod personalizētā medicīna?
- Minēšu visvienkāršāko piemēru: ir daudz cilvēku ar paaugstinātu arteriālo asinsspiedienu, un pastāv standarta shēma, saskaņā ar kuru ārsts izraksta visiem gandrīz vienādus preparātus. Bet, izmantojot personalizēto terapiju, mēs testējam katram pacientam virkni marķieru un pasakām, kas jālieto tieši šim pacientam - medikaments Nr. 1, Nr. 2 vai Nr. 10. Arī katrai pacientei ar piena dziedzera audzēju varam noteikt, kura terapija būs visefektīvākā, un tādējādi ārstēšanas rezultāts būs labāks nekā tad, ja visas saņemtu vienādu terapiju. Personalizētā terapija pasaulē tagad ļoti strauji attīstās, tas ir viens no prioritāriem virzieniem veselības aprūpē, un arī mēs Latvijā gribam šo sistēmu ieviest. Bet vispirms jānodrošina, lai jaunās metodes būtu patologam pieejamas.
- Kas ir nepieciešams, lai tās būtu pieejamas?
- Lai personalizēto terapiju varētu ieviest, vajadzīgas specifiskas iekārtas un aprīkojums. Piemēram, starptautiski pazīstamais ražotājs Foundation Medicine, kas bāzējas ASV, bet darbojas visā pasaulē, piedāvā visus nepieciešamos testus audzēju personalizētai ārstēšanai. Izstrādāti vairāki tā sauktie paneļi, kur katrai slimībai ir aprakstīti visi iespējamie varianti. Ja mums ir paciente ar piena dziedzera audzēju, mēs varam pārbaudīt 50 vai 100 dažādus mērķus (mutācijas), un atkarībā no tā, cik daudz un kādas būs mutācijas, tiek noteikta ārstēšana. Tā ir ļoti mūsdienīga, visā pasaulē pieprasīta metode, un tās ieviešana būtu arī liels ieguldījums veselības aprūpē Latvijā. Pašlaik Latvijas patologu asociācija gatavo priekšlikumus šīs metodes ieviešanai un plāno tuvākajā laikā tos iesniegt Nacionālajā veselības dienestā.
- Inovatīvas tehnoloģijas parasti ir dārgas, taču, aprēķinot ilgtermiņa ekonomisko efektu, bieži jāsecina, ka tās atmaksājas. Kā varētu būt ar šo metodi?
- Ja pacienti saņem, piemēram, standarta ķīmijterapiju, tas nozīmē, ka vienam tā darbosies, bet citam - nē, tāpēc viņam nāksies medikamentu mainīt. Bet ķīmijterapijas preparāti ir ļoti dārgi, tūkstošiem eiro vērti. Ieviešot specifisko marķieru noteikšanu, mēs ietaupītu daudz budžeta līdzekļu, jo varētu uzreiz nozīmēt terapiju, kas būtu efektīva, turklāt izvairītos no liekām blakusparādībām. Pacientam tas nāks par labu gan no medicīniskā, gan no ekonomiskā viedokļa, - viņš varēs ātrāk atlabt, atsākt strādāt, pelnīt un maksāt nodokļus. Jaunās metodes palīdzētu arī audzēju agrīnai diagnostikai. Latvijā tos bieži atklāj 3. un 4. stadijā, kas ne tikai pasliktina prognozi, bet arī rada daudz lielākas izmaksas terapijā un ķirurģijā. Ja izdotos palielināt to pacientu skaitu, kuriem audzējs atklāts 1. un 2. stadijā, varētu ietaupīt arī ārstēšanas izdevumus. Ekonomiskais efekts būtu daudzi miljoni eiro.
- Vai ar šīm jaunajām metodēm varētu veikt arī audzēju riska noteikšanu veseliem cilvēkiem?
- Pasaulē strauji attīstās tā sauktā neinvazīvā diagnostika - šķidruma biopsija, kad šos marķierus var noteikt pacienta asiņu paraugā. Tas ļautu atklāt pacientus, kuriem ir risks saslimt ar audzējiem, un viņus atbilstoši izmeklēt, piemēram, izmantojot sonogrāfiju, datortomogrāfiju vai magnētisko rezonansi. Savukārt tiem, kuriem šie marķieri ir negatīvi, tālākus izmeklējumus var nenozīmēt. Pēdējā laikā bieži tiek aktualizēts jautājums par to, kā izvairīties no nevajadzīgiem izmeklējumiem. Šis ir viens no veidiem, kā to varētu panākt, ietaupot gan pacientu un mediķu laiku, gan arī izmaksas.
***
Vēzis - vēl individualizētāks nekā cilvēks
Tiem, kuri interesējas par veselības jautājumiem, jēdziens «personalizētā medicīna» pirmām kārtām asociējas ar vēža diagnostiku.
Tās iespējas paplašinājušās, kopš radīta nākamās paaudzes gēnu sekvenēšanas tehnoloģija. «Audzēju gadījumā gēnu testu lietojums ir daudz tiešāks un daudz vairāk attīstīts, bet tas nenozīmē, ka personalizētā medicīna attiecas tikai uz onkoloģiskām slimībām,» saka Biomedicīnas pētījumu un studiju centra vadītājs asociētais profesors Jānis Kloviņš. «Mūsu centrs diezgan daudz strādā pie dažādu diagnostisko gēnu testu izveides. Liela daļa testu ir praktiski izmantojami, taču kavē apstāklis, ka Latvijā tos nav iespējams veikt par valsts līdzekļiem. Piemēram, varam minēt celiakijas testu, kurš pieejams laboratorijā GenEra, un ir arī virkni citu.
- Ko īsti nozīmē nākamās paaudzes gēnu sekvenēšanas tehnoloģija?
- Vienkāršiem vārdiem - tā ir tāda tehnoloģija, ar kuru var īsā laikā noskaidrot uzreiz visu genomu (organisma visu gēnu kopumu). Ja pirmais cilvēka genoms paņēma kādus 20 gadus, tad tagad to var izdarīt divās dienās.
- Cik garš ir ceļš no idejas līdz reālam, praktiski lietojamam testam?
- Lielākoties idejas gēnu testiem, ko pašreiz lietojam, esam smēlušies dažādās zinātniskās publikācijās, adaptējam to, kas ir citur zināms. Interesantāks, protams, ir tas, ko pats atklāj. Piemēram, pašlaik mēs strādājam pie metformīna farkamoģenētiskās testēšanas. (Metformīns ir medikaments, ko lieto 2. tipa cukura diabēta un policistisko olnīcu sindroma gadījumā.) Protams, tas ir tāls ceļš. Pat ja mēs atklājam sakarību starp gēniem un slimību vai starp gēniem un medikamentu lietošanu, tas vēl nenozīmē, ka atklājumu uzreiz var izmantot personalizētajā medicīnā, jo vispirms ilgstošā laika posmā jāpārliecinās, vai tiešām tā sakarība, ko redzam nelielā pētījumu grupā, pēc tam apstiprinās. Bieži ceļš nemaz nebeidzas ar gēnu testu un pat gadījumos, kad ir ļoti pārliecinoši pierādījumi, par šķērsli var kļūt dārdzība - parēķinot izrādās, ka tas neatmaksātos.
- Vai mūsu gēnu pētnieki, izmantojot šo tehnoloģiju, spētu veikt to pašu, ko lielās starptautiskās kompānijas, kuras piedāvā izstrādnes šajā jomā?
- Runājot par vēža ārstēšanu, mēs varētu izdarīt to pašu, vismaz tehniski. Lielo kompāniju priekšrocība ir tā, ka viņiem ir plašas datu bāzes, jo bez tām nevar iztikt, daudz ko var testēt tikai tad, kad ir uzkrāts pietiekami daudz informācijas. Ja mēs tiekam pie vēža audiem un spējam notestēt visbiežākos gēnus, kuros ir mutācijas, tas ļauj būtiski ietekmēt ārstēšanas izvēli un prognozi.
Arī mēs varētu šādu analīzi veikt, izmantojot sekvenēšanu. Sarežģītāk varbūt ietu ar interpretāciju, jo ir jāuzkrāj pietiekama datu bāze, bet valsts par to nav gatava maksāt. Sekvenēšanas pašizmaksa pie mums ir 300-500 eiro, kopā ar datu analīzi un interpretēšanu - vēl augstāka. Turklāt problēma ir arī vēža ārstēšanas nākamajā posmā: ko tas dos, ja mēs diagnosticēsim vēža veidu, ko var izārstēt ar konkrētu medikamentu, kurš nav iekļauts kompensējamo zāļu sarakstā, bet maksā 20-100 tūkstošu?
Jāņem vērā, ka vēzis ir sarežģīta slimība, tas savā ziņā ir vēl individualizētāks nekā cilvēks, jo katrs vēzis jau pēc būtības ir visu laiku mainīgs, kā atsevišķs organisms, kurš attīstās neatkarīgi no cilvēka, un tikpat dažādām jābūt metodēm, lai ar to cīnītos. Personalizētā medicīna nav tikai ģenētiskā diagnostika. Piemēram, vēža modeļa veidošana šūnās vai dzīvniekos, kas paveikta pietiekami ātri, lai spētu eksperimentāli noteikt, kādi medikamenti uz audzēju iedarbojas, un tad to lietošana cilvēkam - tas viss arī ir personalizētā medicīna.