1985. gadā, tieši pirms 30 gadiem, Gaiļezera slimnīcā tika izveidota vienīgā specializētā Mikroķirurģijas nodaļa Latvijā. Ejot laikam, ir mainījušies gan slimnīcas, gan mikroķirurģijas struktūras nosaukumi, bet nemainīgs palicis fakts – Rīgas Austrumu universitātes klīniskās slimnīcas telpās izvietotais Mikroķirurģijas centrs vēl arvien ir vienīgais Latvijā, kur mikroķirurģiskās operācijas tiek veiktas 24 stundas diennaktī. Vienlaikus tas ir viens no lielākajiem un panākumiem bagātākajiem mikroķirurģijas centriem Baltijā un Skandināvijā. Vienīgi Somijas kolēģi sastāda nopietnu konkurenci mūsu centra speciālistiem.
Saistībā ar nozīmīgo jubileju uz sarunu Neatkarīgā aicina Mikroķirurģijas centra vadītāju, medicīnas doktoru Mārtiņu Kapicki.
– Viena no jūsu centra darbības nozarēm ir saistīta ar onkoloģiju. Nezinātājam grūti izprast, ko šādos gadījumos var palīdzēt mikroķirurgs.
– Faktiski tā ir rekonstruktīvā ķirurģija. Ja audzēju izoperē vēdera dobumā, tad to ir iespējams aizšūt ciet un viss ir normāli, taču, ja cilvēkam tiek izoperēts vēzis, kas lokalizēts galvā – tajā skaitā ādas, zobu, kaulu, tad paliek reāls caurums, kurš ar kaut ko ir jāaizpilda. Mūsu uzdevums ir aiztaisīt to caurumu ciet. Ja mēs nesniegsim savu ieguldījumu šādās operācijās, tad onkoloģiskajai operācijai nav jēgas – cilvēks vienalga nomirs, jo cilvēks taču nevar dzīvot ar caurumu galvā. Parasti šādas operācijas norit vienlaikus ar onkoloģisko operāciju – vispirms strādā onkologi, tad mikroķirurgi.
– Ar ko tad to caurumu var aiztaisīt?
– Cilvēkam ir diezgan daudz muskuļu un ādas, kurus var pārvietot. Tāpat kā pārstāda nieres vai citus orgānus, tāpat pārstāda muskuļu un ādas audus – faktiski tā ir transplantācija, tikai šajā gadījumā donors ir pats pacients. Mūsu speciālists Dr. Kalvis Pastars gadā vidēji veic vairāk nekā trīsdesmit šāda veida operāciju.
– Vai šādas onkoloģiskās operācijas norit pie jums – mikroķirurģijas operāciju zālēs?
– Nē, mēs ejam pie onkologiem mūsu pašu Rīgas Austrumu universitātes slimnīcas ietvaros, jo onkoloģiskajā ķirurģijā ir daudz specifisku lietu, tajā skaitā pacientu aprūpē un ķirurģiskajā tehnikā. Arī mums ir sava tehnika un specifika, bet daudzu sadarbības gadu laikā sistēma jau ir atstrādāta līdz smalkumiem un vienlīdz veiksmīgas mikroķirurģiskās operācijas ir gan mūsu centra operāciju zālēs, gan onkoloģijā.
Taču uzsvēršu, ka svarīgs ir komandas darbs – pat mūsu nozares operācijas māsu darbam ir sava specifika, kuru kvalitatīvi nespēs veikt pat pieredzējusi operāciju māsa, kura strādā citā jomā.
– Vai jūsu pieminētā sistēma attiecas arī uz krūšu onkoloģiju?
– Latvijā šis jautājums vēl nav sakārtots tā kā lielākajā daļā attīstīto valstu. Pie mums krūšu onkoloģiskās operācijas un to rekonstrukcija nenorit vienā etapā, kā tas norit citviet pasaulē, kur krūšu rekonstrukcija pēc mastektonomijas ir iekļauta valsts apmaksātajā programmā.
– Tātad mūsu sievietēm par krūšu rekonstrukciju ir jāmaksā pašām?
– Diemžēl jā! Pirms krīzes tā bija iekļauta valsts apmaksātajā programmā, bet nu jau gadus septiņus no tās ir izņemta. Taču mūsu centra speciālisti vienmēr ir gatavi palīdzēt un krūšu rekonstrukcijas izmaksas nav kosmiskas.
Ar Plastisko ķirurgu asociācijas starpniecību esam uzsākuši sarunas ar Veselības ministriju par krūšu rekonstrukcijas iekļaušanu atpakaļ valsts apmaksātajā programmā. Mēs kā cilvēki, kuri ikdienā strādā šajā nozarē, redzam, ka valsts naudas taupības nolūkos ir iespējams atteikties no kādām citām – mazāk svarīgām – valsts apmaksātajām manipulācijām, taču krūšu rekonstrukcijai ir jābūt pieejamai visām sievietēm, kuras pārcietušas krūšu operāciju. Atzīmēšu, ka mūsu centrā krūšu rekonstrukcija neaprobežojas ar implantu ielikšanu, bet gan audu pārstādīšanu, bet tas jau ir tehnikas jautājums.
– Cik lielu daļu no kopējā darba apjoma sastāda valsts programmas ietvaros veiktās operācijas, cik ir pacientu pašu apmaksāto pakalpojumu?
– Pēdējos gados pusi Mikroķirurģijas centra ieņēmumu sastāda valsts apmaksātās operācijas, otru pusi samaksā pacienti. Protams, kopš par krūšu rekonstrukciju jāmaksā pacientam pašam, šo operāciju ir mazāk, taču tāpat pietiekami liels skaits meklē iespēju piesaistīt finansējumu gan no pašu uzkrājumiem, gan ņem kredītus, gan meklē finansiālu atbalstu dažādos fondos, lai tomēr veiktu šo dzīves kvalitātei nozīmīgo operāciju. Jāatzīmē, ka tikai skats uz finansējuma sadalījumu vēl nesniedz sapratni par mūsu pakalpojuma īsto vērtību. Piemēram, ja cilvēkam 40 gados tiek piešūta traumatiski amputētā roka, valsts galu galā ieekonomē ap 40 000 latu (aprēķini tika veikti vēl latos), ja cilvēks atgriežas darba tirgū.
– Kā kopumā veidojas attiecības ar valsts struktūrām – cik zinoši un saprotoši ir ierēdņi, kas pieņem lēmumus, un ko valsts apmaksās, ko nē?
– Es nevaru teikt, ka sadarbība būtu slikta, taču visu nosaka finanšu pieejamība un ierēdņu izpratne par konkrēto jautājumu. Viens no piemēriem: ja cilvēkam ir bijusi norauta roka un mēs to piešuvām, bez atkārtotām operācijām un rehabilitācijas pacientam būs vajadzīgi gadi, lai šo roku iekustinātu, ja tas vispār notiks. Taču rehabilitāciju apmaksā tikai tiem, kuriem oficiāli reģistrēta trauma darbā. Ir iztērēta nauda par pirmo operāciju, bet cilvēks vienalga nevar atgriezties darba tirgū un valsts šim cilvēkam maksā invaliditātes pabalstu. Atzīmēšu, ka mūsu centrā ir izveidota rehabilitācijas struktūrvienība, kurā profesionāļi palīdz atgūt kustības pēc smagām traumām.
– Kā notiek izvēle, kuros gadījumos pirkstu vai roku mēģina piešūt atpakaļ, kuros labāk to nedarīt?
– Jautājums nav vienkāršs un prasa spēju ne tikai novērtēt reālo situāciju, vai tas vispār ir iespējams, bet vienlaikus arī jāzina, ko vēlas pats pacients. Nereti ir tā, ka pacients, lai atgrieztos, piemēram, savā darbā zemnieku saimniecībā, labāk izvēlas, lai pirkstu nešuj klāt – atveseļošanās periods būs īsāks un pirksta zaudējums nopietnu iespaidu uz viņa darbspējām un dzīves kvalitāti neatstās. Taču ir arī gadījumi, kad pirksts ir cilvēkam ļoti nozīmīgs un ir jādara viss, lai to glābtu. Ar to es gribēju teikt, ka mēs domājam ne tikai par to, lai piešūtu atpakaļ pirkstu un saņemtu par to naudu, nedomājot, kas būs tālāk, bet izvērtējam cilvēka vajadzības un valsts līdzekļu saprātīgu izlietošanu. Bieži vien pacients ir tādā stresa stāvoklī, ka mums jāpieņem lēmums viņa vietā.
– Pie jums griežas arī pacienti ar karā gūtām traumām, šajā gadījumā Ukrainā. Kas finansē šīs operācijas?
– Šai programmai ir vairāki finansējuma avoti – viens no tiem Latvijas valsts programmas finansējums, kura ietvaros palīdzējām četriem Ukrainas karavīriem. Atzīmēšu, ka šādu traumu ārstēšana ir specifiska, jo saistās pārsvarā ar periferiālo nervu bojājumu novēršanu. Otrs finansējums ir Ukrainas konfliktā cietušo atbalsta fonds, kas apmaksā gan ārstēšanu, gan rehabilitāciju. Mums ir ļoti laba sadarbība ar Ukrainas voluntieriem, kuri atrod pacientus un nosūta pie mums. Vispirms, protams, tiek apzinātas iespējas cietušos ārstēt turpat Ukrainā, jo arī tur strādā lieliski speciālisti. Diemžēl viņi ir ļoti noslogoti un nevar paņemt pilnīgi visus cilvēkus, kam vajadzīga šāda palīdzība. Bez lieka patosa varu teikt, ka mēs esam vienīgais centrs Latvijā, kurā ir speciālisti, kas to prot darīt, jo periferiālo nervu traumatisku bojājumu ārstēšanu pilnvērtīgi nemāca nevienā ķirurģiskās izglītības mācību ciklā – vienīgi plastiskie ķirurgi apgūst šo bojājumu pilna spektra ārstēšanu, tas ir, no pleca pinuma līdz karpālajam kanālam.
– Centrs specializējas arī bērnu plastiskajā ķirurģijā. Kāpēc to dara šeit, nevis Bērnu klīniskajā slimnīcā?
– Mūsu specifika, kā jau teicu, ir māka novērst dažādas sejas vai ekstremitāšu iedzimtās patoloģijas. Ne mazums bērnu piedzimst ar dažādām patoloģijām – citam nesakrīt pirkstu skaits, citam kroplas rociņas, jo nav visu kaulu, arī vilka rīkle vai cita patoloģija. Mikroķirurģija ir komplekss pasākums – te nepietiek tikai ar vienu plastisko ķirurgu, mums vajag atbilstošu personālu, kas šīs prasmes neiegūst vienos vai divos kursos. Diemžēl daudzi nesaprot, ko nozīmē mikroķirurģija. Ar to vien, ka esam beiguši attiecīgo mācību kursu universitātē, ir daudz par maz – mēs nepārtraukti mācāmies un esam praktizējuši ārzemju klīnikās, piemēram, ASV, Singapūrā, Norvēģijā. Turklāt katrs mūsu ārsts specializējas kādā ļoti šaurā jomā, piemēram, dakteris Dzintars Ozols specializējas bērnu ķirurģijā, bet Uldis Krustiņš – augšējās ekstremitātes artroskopijā un nervu endoskopijā. Pats vairākus gadus esmu mācījies un strādājis Singapūrā un ASV, lai apgūtu periferiālo nervu ķirurģiju. Ir jāsaprot, ka visa šī izglītošanās ir mūsu centra ārstu pašu iniciatīva. Lai konkrēto jomu apgūtu, ir nepieciešams ilgs laiks un nauda, jo bez maksas jau nevienu nemāca. Aprēķināju, ka profesionalitātes paaugstināšana ASV man izmaksāja 60 tūkstošus dolāru, bet Singapūrā 50 tūkstošus eiro. Tās ir manas reālās izglītības izmaksas. Turklāt, lai saņemtu tiesības strādāt ASV klīnikā, man vajadzēja saņemt USMLE sertifikātu, ko izsniedz tikai tad, kad nokārtoti visi ASV universitātēs paredzētie eksāmeni.
– Ko var darīt, ja bērniņam trūkst rokas pirkstu?
– Tā ir tāda Robina Huda ķirurģija – paņemam no turienes, kur var iztikt, un pieliekam tur, kur vairāk vajag. Šajā gadījumā Dr. Dzintars Ozols kāju pirkstus pārstādīja rokām, tādējādi būtiski mainot turpmāko bērna dzīves kvalitāti. Savukārt liekos pirkstus var amputēt.
– Jūs pieminējāt strādāšanu vairākās valstīs, tāpēc noteikti varat diezgan objektīvi spriest, kādā līmenī šobrīd ir Latvijas Mikroķirurģijas centrs.
– Vislabāk šo jautājumu būtu uzdot kādam cilvēkam no ārpuses, taču es bez liekas kautrības varu teikt, ka mums ir ļoti labi rezultāti. To apliecina arī mūsu prezentācijas dažādos starptautiskos kongresos. Varu droši teikt, ka ne Baltijas, ne Skandināvijas valstīs nav tik augsta līmeņa mikroķirurģijas centra kā mūsējais. Vienīgi Somijā ir līdzvērtīgs centrs – ar to mēs ļoti labi sadarbojamies.
Vienīgais, ko mēs šobrīd nedarām, – netransplantējam sejas un rokas, bet tas ir nākamais solis, kam pagaidām šķērslis ir vienīgi likumdošana un donoru pieejamība – tehniski mēs to protam un varam izdarīt. ASV es praktizēju tieši tajā klīnikā, kura veica pirmo veiksmīgo rokas transplantācijas operāciju pasaulē.
– Vai pie jums bieži brauc pacienti no citām valstīm?
– Ja runājam par akūtajiem pacientiem – tas ir, norautiem vai nozāģētiem locekļiem, tad salīdzinoši reti, jo šādus pacientus ir diezgan sarežģīti tik tālu vest. Tajā pašā laikā, pēc pašu igauņu iniciatīvas, mums ir vienošanās ar Tartu universitātes slimnīcu par pacientu ar smagām traumām nogādāšanu un ārstēšanu mūsu centrā. Taču, ja runājam par rekonstruktīvo ķirurģiju, tad ārvalstu pacientu ir pietiekami daudz. Ja pieskaitām no Latvijas emigrējušos tautiešus, kas tomēr izvēlas ārstēties pie mums, tad vēl vairāk. Atzīmēšu, ka rietumvalstīs ļoti daudzas rekonstruktīvās operācijas apmaksā valsts un vienīgi tad, ja pacients nav gatavs gaidīt garā rindā un spēj par operāciju samaksāt pats, viņš brauc pie mums. Katrā gadījumā medicīnas tūrisms nav mūsu galvenais ienākumu avots.
– Noteikti ir bijuši tādi gadījumi, kad gribas pašiem sev uz pleca uzsist un teikt: nu gan mēs labi pastrādājām!
– Tādu gadījumu ir ļoti daudz, bet man vienmēr atmiņā paliks kāda meitenīte. 2004. gadā viņai bija seši gadiņi, kad viņa aizgāja palīgā vecmāmiņai no jūras laivu krastā izvilkt. Rociņu ierāva vinčā un pilnībā atrāva no pleca – bija izrauti visi nervi, un mācību grāmatās raksta, ka šādos gadījumos roku labāk atpakaļ nepiešūt. Taču man tik ļoti bija žēl šī bērna, un es ar savu komandu to roku piešuvām, pēc pusgada veicām vēl vienu nervu atjaunošanas operāciju. Visaizkustinošākais mirklis bija 2013. gada mikroķirurgu Baltijas kongresā, kad šī pati meitenīte spēlēja klavieres.
Diemžēl ne vienmēr sakrīt mūsu – ārstu – domas par labi padarītu darbu un lielisku rezultātu ar pacienta sajūtām. Bieži sabiedrība gaida, ka paveiksim brīnumus un traumas sekas vispār nebūs manāmas, bet izdarīt jau var tikai tik, cik var izdarīt. Taču cilvēks ir cilvēks un gaida ko citu. Piemēram, motociklistu rokas pēc kritieniem nereti tiek paralizētas. Mēs priecājamies, ka pēc desmit operācijām un divu gadu intensīva darba motociklists spēj pats pacelt roku, saliekt elkoni un veikt elementāras kustības ar plaukstu. Tajā pašā laikā pacients ir neapmierināts, ka neatgūst iepriekšējo kustīgumu un spēku, jo viņš grib pilnvērtīgu roku. Ar pacientiem pirms operācijas ļoti ilgi runāju un stāstu, ko var un ko nevar izdarīt. Cilvēki nedzird, ko viņiem saka, bet mēs vienalga cenšamies, darām un nepadodamies. Esmu novērojis, ka sabiedrība, pat salīdzinot ar neatkarības pirmajiem gadiem, kļūst arvien turīgāka, bet neapmierinātāka ne tikai tajā, kas saistīts ar mūsu nozari, bet ar dzīvi kopumā – to mēs redzam savā ikdienā.
– Kādus jūs redzat nākamos 30 gadus mikroķirurģijā Latvijā?
– Es ceru, ka arī turpmākā attīstība būs tikpat strauja kā pēdējos 15 gados. Mēs sniedzam to, kas cilvēkiem ir nepieciešams, lai arī tas ne vienmēr ir tas, ko sabiedrība pieprasa. Es gribētu, lai arī pēc 30 gadiem mēs būtu soli priekšā – zinātu, kas cilvēkam ir nepieciešams, un spētu to sniegt.
– Vai ir kāda lieta, kas, raugoties nākotnē, jūs dara piesardzīgu?
– Es baidos no ierēdņu nesapratnes un ignorances, pieņemot vienu vai otru lēmumu. Problēma ir tajā, ka, pieņemot lēmumu, cilvēki neapzinās, ka ir nepietiekami zinoši, lai šo lēmumu būtu tiesīgi pieņemt. Taču sekas parāda, ka viņi ir bijuši nekompetenti un lēmums ir kaitējis kāda procesa pozitīvai attīstībai. Es gribētu, lai lēmumus pieņem tikai tie, kuri saprot drēbi!
PLASTISKĀ ĶIRURĢIJA
Plastiskā ķirurģija sastāv no trim apakšnozarēm:
• rekonstruktīvā mikroķirurģija,
• rokas jeb plaukstas ķirurģija,
• kosmētiskā jeb estētiskā ķirurģija.
Rekonstruktīvā mikroķirurģija pamatā nodarbojas ar funkcijas un izskata atjaunošanu normas robežās, savukārt kosmētiskā ķirurģija uzlabo indivīdu «virs normas». Pie plastiskās ķirurģijas tādējādi pieder arī amputētu ķermeņa daļu, piemēram, pirkstu, replantācijas, krūts un sejas rekonstrukcijas pēc audzēju rezekcijas (izgriešanas) un apakšstilba plašu, šķembainu, vaļēju lūzumu ārstēšana. Kosmētiskā ķirurģija sastāda tikai ap 10% no visas plastiskās ķirurģijas. Ar plastisko ķirurģiju nodarbojas tikai sertificēti profesionāļi.
Nozīmīgākās vēsturiskās operācijas
• 2000. gadā kādam 14 gadu vecam pusaudzim mikroķirurgs Mārtiņš Kapickis piešuva norautu sēklinieku. Operācija bija veiksmīga.
• 2003. gadā Dr. Aivars Tihonovs kādam vīrietim rokai piešuva kāju pirkstus. Viņš darba traumā bija zaudējis labās plaukstas četrus pirkstus, izņemot īkšķi, un vienīgā iespēja jebkā atjaunot rokas funkcijas bija šāds risinājums.
• 2006. gadā plastikas ķirurgs Aivars Tihonovs piešuva vīrietim spēka gados nogrieztu dzimumlocekli. «Ķirurģiski viss bija veiksmīgi. Pēc pacienta vārdiem, tās bija derības,» komentēja Dr. Adovičs.
• 2008. gadā pirmoreiz Latvijā mikroķirurgi pārstādīja divus pirkstus divgadīgam bērnam. Puisēns bija 2007. gadā guvis elektroapdegumu un zaudējis kreisās plaukstas trīs pirkstus. Lai atjaunotu plaukstas funkcijas un spēka tvērienu, mediķi pārstādīja divus pirkstus, vienu no labās, otru no kreisās kājas. Operāciju veica bērnu ķirurgs Dzintars Ozols.
• 2010. gadā Dr. Kalvis Pastars veica pirmo barības vada rekonstrukciju ar tievās zarnas brīvu transplantātu.
• 2011. gadā Mikroķirurģijas centrs valsts apmaksātā operācijā veica jau otro barības vada rekonstrukciju Latvijā. 49 gadus vecajam pacientam bija balsenes vēzis, kas ieaudzis barības vadā. Operāciju veica mikroķirurgs Kalvis Pastars sadarbībā ar Latvijas Onkoloģijas centra speciālistiem Juri Tāru un Armandu Sīviņu.
• 2011. gada februārī ārsti izveidoja jaunu barības vadu 45 gadus vecam vīrietim, kurš aiz neuzmanības bija iedzēris ķīmisku vielu. Kā transplantātu izmantoja pusmetru garu resnās zarnas fragmentu. Operāciju veica mikroķirurgs Kalvis Pastars.
• 2012. gadā pacientam ar apakšžokļa audzēju tika veikta radikāla audzēja izgriešana un kompleksa sejas apakšējās daļas rekonstrukcija vienā etapā. Mikroķirurģijas centra speciālisti Kalvis Pastars un Arguts Keirāns veica kompleksu sejas apakšējās daļas rekonstrukciju.
• 2014. gadā veikta Latvijā pirmā endoskopiskā kubitālā tuneļa operācija, ko veica Mikroķirurģijas centra speciālisti Uldis Krustiņš un Mārtiņš Kapickis.
• 2014. gadā veikta barības vada rekonstrukcija 65 gadus vecam pacientam. Latvijā šāda veida operācijas iepriekš veiktas vien trīs reizes. Operāciju veica ķirurgsonkologs Dr. Armands Sīviņš, mikroķirurgs Kalvis Pastars un LOR onkologs Juris Tārs.
• 2014. gadā veikta operācija gadu vecam bērnam ar sarežģītu iedzimtu rokas deformāciju. Nav ziņu, ka šāda operācija būtu veikta kur citur pasaulē. Operāciju veica Dr. Dzintars Ozols, kurš ir specializējies iedzimtu ekstremitāšu deformāciju ķirurģiskā ārstēšanā.
• 2014. gadā veikta totāla deguna rekonstrukcija pacientei ar ļaundabīgu deguna audzēju. Šāda apjoma operācija Latvijā līdz šim vēl nebija veikta. 82 gadus veco pacienti operēja Mikroķirurģijas centra mikroķirurgs Kalvis Pastars un plastikas ķirurģe Anda Gaile.
• 2014. gadā veikta Latvijā pirmā pilnas auss rekonstrukcija. Līdz šim šādas operācijas Latvijā bija veikuši vien rietumvalstu speciālisti. Operāciju veica mikroķirurgs Dzintars Ozols un plastikas ķirurgs Kārlis Vērdiņš.