Kādas kvalitātes ārstēšanu un pakalpojumu pieejamību iespējams nodrošināt esošajā veselības aprūpes sistēmā un vai iecerētā slimnīcu reforma viesīs uzlabojumus, Neatkarīgās intervija ar Latvijas Slimnīcu biedrības valdes priekšsēdētāju Jevgēņiju Kalēju.
Neatkarīgā: - Veselības ministrija (VM) aplaimojusi nozari ar iekšējos resursos rastiem 2,5 miljoniem eiro papildu izmeklējumiem un konsultācijām, kam kvotas jau kādu laiku bija beigušās. Ko slimnīcām nozīmē šī ziņa? Kāda bija situācija?
Jevgēņijs Kalējs: - Kvotas uz atsevišķiem izmeklējumiem bija jau beigušās augustā, septembrī! VM katrai slimnīcai nosūtījusi summu, kas katrai būs papildus.
Kvotas var izmantot dažādi. Var kvotu izpildīt plānotajā apmērā, bet tad rindā uz noteiktu izmeklējumu jāstāv apmēram gads, jo, piemēram, slimnīcai pienākas viens izmeklējums vai konsultācija mēnesī. Otra pieeja ir pacientam draudzīgāka, kad slimnīca tomēr sniedz pakalpojumus neatkarīgi no tā, vai ir kvota vai nav, pārpildot vai izsmeļot tās jau augustā, septembrī.
- Draudzīgāks tiem, kas slimo pirmajā pusgadā.
- Tā sanāk. Pārējiem jārēķinās ar maksas pakalpojumiem. Bet arī pirmajā pieejā - ja mēnesī pieraksta tikai vienu pacientu, pārējiem tajā mēnesī pakalpojumi vai izmeklējumi ir pieejami kā maksas pakalpojums. Galvenais - pakalpojums tomēr ir pieejams, kaut arī par maksu.
Un pacienti tiek sarakstīti rindā uz gadu vai pat ilgāk. Mēs uzskatām, ka ir bezjēdzīgi rakstīt pacientus divus gadus uz priekšu, ja nezinām, kas būs nākamgad, bet VM aizrādīja, ka jāraksta, neatkarīgi no tā, vai kvotas ir izsmeltas, vai ne.
- Viena konsultācija, viens izmeklējums mēnesī skan traģikomiski. Tajā pašā laikā pētījumi rāda, ka esam 3., 4. vietā pasaulē uz miljonu iedzīvotāju nozīmēto un veikto datortomogrāfiju ziņā. Neprotam diagnosticēt slimības, vai vienkārši jāatpelna daudzviet sapirktie aparāti?
- Tā kā saslimstības ziņā Eiropas valstu vidū esam dziļi aizmugurē, izmeklējumi ir vajadzīgi daudz. Bet arī finansējuma ziņā Eiropas valstu starpā esam faktiski pēdējā vietā. Līdz ar to rodas ļoti daudz iekavētu, neārstētu slimību. Varbūt kādreiz tie izrādās nevajadzīgi izmeklējumi vai konsultācijas, vai neapstiprinās aizdomas, bet ārsts baidījies palaist garām kādu nopietnu diagnozi, neveicot izmeklējumus. Bet sen jau vairs tā nedara, ka speciāli izmeklē, lai apgūtu naudu, jo naudas pēdējos 10, 15 gadus vienmēr ir trūcis un rinda uz izmeklējumiem ir gadu vai divus uz priekšu. Te, domāju, Latvijas ārsti nav grēkojuši.
- Iepriekšējais ministrs Guntis Belēvičs uzsāka karu pret tā dēvētajiem tukšajiem izmeklējumiem. Jūsuprāt, viņu ir maz?
- Ar ko mēs salīdzinām. Ja Eiropā, nemaz nerunājot par ASV, katrs iedzīvotājs divreiz gadā tiek izmeklēts uz pilnīgi visu, lai nepalaistu garām kādu nopietnu saslimšanu, piemēram, onkoloģijā vai asinsvadu patoloģiju, tad mēs esam ļoti tālu no šādas profilaktiskās izmeklēšanas mūsu Latvijas iedzīvotājiem.
- Ja pacientam ir vajadzīgs kāds izmeklējums, kvotas vairs nav, pacients nevar samaksāt, tad šos pacientus izraksta no slimnīcas neizārstētus?
- Slimnīcā izmeklēšana tiek veikta uz konkrētās diagnozes rēķina, jo slimnīcā ārstējas tikai faktiski neatliekamās palīdzības pacienti, un neatliekamajā palīdzībā tiek iekļauti visi izmeklējumi, arī kvotētie. Bet, ja pacientam ir vajadzīga konsultācija vai izmeklējumi, tad ir vairākas iespējas - stāties garā rindā, maksāt pilnu cenu vai ielaist slimību. Kā jau rakstīja Diena - nereti jāpārdod govs, lai varētu ārstēties. Bet tā ir visur, jo diemžēl bezmaksas medicīna Latvijā nav jau gadus desmit. Ir tikai un vienīgi maksas medicīna. To laimīgo skaits, kas kvotu piešķiršanas brīdī saņem rindu uz izmeklējumu, arvien samazinās.
- LSB kopsapulcē kā viens no svarīgākajiem uzdevumiem minēts panākt reālajām izmaksām atbilstošus tarifus jeb valsts finansējumu par slimnieku ārstēšanu stacionāros, tostarp mediķu darba samaksas pieaugumu. Ja tarifi neatbilst reālajām izmaksām, kas piemaksā starpību?
- Diemžēl šis jautājums nerisinās. Starpība tiek segta ar maksas, ambulatorajiem pakalpojumiem. Slimnīcu diennakts pakalpojums ir visdārgākais, tāpēc arī maksas vai privātajā sektorā nav diennakts pakalpojumu un neatliekamās palīdzības. Uz maksas pacientu rēķina tas kaut kā tiek kompensēts. Bet tas ir pilnīgi nepareizi.
- Kas ir tā starpība, ko jums nesamaksā?
- Lielākās starpības daļa, ko nesamaksā, ir mediķu darba algas un amortizācija aparatūrai, kas dažkārt maksā simtus tūkstošu vai pat miljonus. To remonts un uzturēšana ir vienīgi uz iestādes rēķina. Čakšas kundzei, kura ilgus gadus bijusi slimnīcas vadītāja, tas ir tik skaidrs kā nevienam.
- Kā vērtējat VM slimnīcu reorganizācijas plānu, kas paredz tās iedalīt četros līmeņos atkarībā no speciālistu skaita, pakalpojumiem, aprīkojuma un citiem kritērijiem.
- Tas pamatā balstīts uz Pasaules bankas (PB) misijas atzinumiem. Šī ir trešā PB misija veselības aprūpes jomā. Ja iepriekš tikai nolaidām ausis un piekritām visam, ko teica PB, tad pa šiem gadiem Latvijas medicīnas sabiedrība palikusi desmitreiz gudrāka, un redzam, ka PB pētījums ir ļoti slikti izstrādāts, ar neskaitāmi daudz kļūdām. Nācās uzdot PB vairāk nekā 400 precizējošu jautājumu, uz kuriem nav sniegtas konkrētas un precīzas atbildes. Visabsurdākā kļūda ir Baltijas jūras līča nodēvēšana par Botnijas jūras līci. PB ieskatā, tas tāds sīkums vien ir - nezināt, kur viņi atrodas, bet, Latvijasprāt, tā ir savā ziņā attieksme pret mums un Latviju kopumā. Viņuprāt, nenozīmīga kļūda ir arī pateikt, ka Rīgas 2. slimnīcā mirstība ir 16% - kā kara laikā, kur mirst katrs piektais sestais pacients! Ir vēl daudz nesakritību, bet PB eksperti saņem milzu naudu un uzskata, ka izdarījuši ļoti labu darbu.
- Dati pētījumam esot ņemti no Nacionālā veselības dienesta (NVD), kur tos ievada pašas ārstniecības iestādes.
- Jā, bet viņi izmanto ļoti maz avotu. Veselības pakalpojumus nesniedz tikai NVD apmaksātais sektors. Pusi no pakalpojumiem sniedz privātais sektors, kas nav vērtēts vispār, līdz ar to daudzi secinājumi ir pilnīgi šķībi, jo faktiskais pieprasījums un piedāvājums, ko piedāvā un ko pacienti izmanto, ir divreiz lielāks, nekā uzradīts PB datos. Piekrītam, ka tajā ir arī pozitīvas atziņas.
Jautājums - kurš noteiks šo pakalpojumu sadalījumu slimnīcās. Jāņem vērā pieprasījums, jāzina, vai slimnīca, kas atradīsies noteiktā līmenī, spēs sniegt iedzīvotājiem konkrēto pakalpojumu. PB pieiet ļoti mehāniski: ja reģionos ir mazāks iedzīvotāju blīvums, tad tur pakalpojums nav vajadzīgs, lētāk pacientus sakraut autobusā un aizvest uz simt kilometru attālo slimnīcu. Doma varbūt nav nepareiza, bet, zinot mūsu ceļu infrastruktūru, tas ir samērā nereāli. Ja iedzīvotāji tur tomēr dzīvo, tad kaut kāda līmeņa pakalpojums viņiem ir nepieciešams.
- Ministre argumentējusi, ka svarīgāk par to, vai vienā vai otrā slimnīcā būs pieejams kāds pakalpojums, ir runāt par tā kvalitāti. Es arī labāk brauktu 200 km, ja tur būtu garantēta kvalitāte, nekā uz tuvējo slimnīcu, kur tās nav.
- Bet, ja jums vajag zemākā līmeņa, vienkāršāku, veselības aprūpi - sašūt brūci, ko var izdarīt jebkurš vietējais ārsts, tad nav jābrauc tie simts kilometri, bet diemžēl jau tagad tā tas notiek un pacientu izraksta 100 km attālumā no viņa dzīvesvietas, iespējams, arī nakts laikā.
- Vai tad šos zemākā līmeņa pakalpojumus kādai slimnīcai jeb - nākotnē - dienas stacionāram grasās atņemt?
- Viņi negrasās atņemt, bet grasās samazināt pacientu aprūpes līmeni, un, līdzko samazināsies līmenis, vienkārši tur nebūs to ārstu un pārējā medicīnas personāla, kas to dara! Viņu jau tagad nav! Atgriezt atpakaļ visu, kas ir samazināts, ir sarežģīti. Viena divu gadu laikā to var sabojāt neatgriezeniski. Bauskas slimnīcu ar lielu troksni pārvērta par dienas stacionāru, bet iedzīvotāju pieprasījums pēc pakalpojuma ir saglabājies, rezultātā Bauskas pacienti jāved uz citu slimnīcu, arī uz Rīgu, kur jau tā ir pārpildītas divu universitāšu slimnīcu uzņemšanas nodaļas!
- Nez vai pēc iecerētās reformas varēs akumulēt slēgto slimnīcu pacientus lielo pilsētu slimnīcās, jo īpaši Rīgā, kur jau tagad pacienti guļ koridoros.
- Tur jau tā lieta! Bet mēs piekrītam, ka nevajag visur darīt visu. Bet tas jau nav PB atzinums, un, manuprāt, nav lietderīgi maksāt tik lielu naudu (1,3 miljoni eiro) ekspertiem, kas nesaprot, uz kurieni viņi atbraukuši, un neanalizē Latvijas kopējo veselības aprūpes stāvokli. Un PB ekspertu attieksme pret slimnīcu un nozares vadītājiem ir samērā nievājoša, viņu atbildēs dominē teksti: tas jau tika prasīts, to jau mēs jums teicām, tas nav būtiski vai tas vispār neko neietekmē.
- Kā vērtējat ārstēšanas kvalitāti slimnīcās?
- Kas tiek saprasts ar kvalitātes jēdzienu? Vidējais dzīves ilgums Latvijā ik gadu pieaug, efektīvi nostrādātie dzīves gadi arī - no šā viedokļa var teikt, ka kvalitāte uzlabojas. Bet, ja redzam, ka, nesaņemot adekvātu veselības aprūpi, tomēr mirst ap 15-17 slimnieku dienā, kurus varēja izārstēt, atgriezt darba tirgū, tas ir dramatiski. Bet tas viss saistīts ar finansējumu, jo šie cilvēki nav tikuši pie speciālista, izmeklējumiem, slimība tiek ielaista, un cilvēks nomirst.
- Tikai finanšu trūkuma dēļ? Neesam zaudējuši kvalificētus ārstus, kas aizbraukuši uz ārzemēm?
- Jā, un arī to izraisa finanšu trūkums. Zviedrijā vidējā ārsta alga ir 7000 eiro, te - ap 700 par slodzi. Puse Igaunijas ārstu strādā Somijā, tajā pašā laikā puse Somijas ārstu - Zviedrijā, jo tur atkal ir divreiz lielāka alga nekā Somijā. Finansējuma problēmas var iedalīt vairākās grupās - nepietiek ārstu piesaistei, inovatīviem medikamentiem, aknu transplantācijai... Mēs ilgi nevarēsim par valsts naudu finansēt šādus pasākumus, cilvēki mirs ar vienkāršām vainām - diabētu, aterosklerozi, onkoloģiskām saslimšanām, kuras varētu izārstēt.
- Vai slimnīcu pārprofilēšana ko risinās? Pirmkārt, saasinātos jau minētā problēma ar vietu trūkumu lielajās slimnīcās, tad vēl lielie attālumi līdz slimnīcai pie mūsu ne visai labās infrastruktūras, kvalificētu mediķu trūkums... Diemžēl pēc pieredzes ar tuviniekiem nevar teikt, ka kvalitāte tiek nodrošināta arī Rīgas slimnīcās, kur, nespējot noteikt diagnozi, sagrūž antidepresantus un neizārstētus izraksta no slimnīcas.
- Lielās universitātes slimnīcas ar slimnieku apjomu netiek galā, neatliekamo palīdzību sniedz rezidenti, kuru pieredze ir neliela, ko nevar salīdzināt ar pieredzējušiem ārstiem. Bet labi vismaz, ka tādi ir. Protams, kaut kādā veidā viņi atsijā mirstošos un nemirstošos slimniekus un ārstē. Jā, ārstu migrācija kopš ES darba tirgus atvēršanas, jo īpaši pēdējos gados, ir ļoti izteikta.
- Mums kopumā trūkst ārstu Latvijā?
- Pēc mūsu aprēķiniem, Latvijā trūkst pāri par diviem tūkstošiem ārstu. Pēc PB aprēķiniem, kur viņi uzrakstīja, ka vidēji Latvijas ārsts strādā pusotru slodzi un māsas vēl vairāk, tas ir tūkstošos, lai gan viņi atzīst, ka kopējais ārstu skaits uz 100 000 iedzīvotāju mums ir pietiekams un pat pārlieku liels. Rīgā ir ārstu pārpalikums, savukārt, reģionos viņu nepietiek.
- Varbūt Belēviča iniciētā ārstu nosūtīšana uz reģioniem, pret ko ārsti iebilda, nebija tik slikta doma?
- Ārsti tam nepretojās! Tie bija tikko augstskolu beiguši studenti un jaunie ārsti, kas teica: varam lidot, kur gribam, lai gan esam izmantojuši Latvijas nodokļu maksātāju naudu savai ārsta izglītībai. Vai tas ir godīgi pret Latviju un Latvijas pacientiem, kuri arī ir maksājuši šos nodokļus? Šī iniciatīva tieši nāca no slimnīcu vadītājiem reģionos, kas apzinājās šo problēmu. Bet studenti gribēja, lai valsts viņiem samaksā par izglītību, un tad viņi ar to var braukt uz ārzemēm, darīt, ko grib.
- Domājat, ka ar slimnīcu pārveidi par dienas stacionāriem vai līmeņošanu ietaupīs naudu, kas atbrīvosies citu problēmu risināšanai?
- Teorētiski dienas pakalpojums ir daudz lētāks nekā diennakts pakalpojums, bet ir arī saslimšanas vai dzemdības, kas notiek nakts stundās, infarkti, insulti. Ja pacients jāved lielu gabalu, viņa izdzīvošanas iespējas un ārstēšanas kvalitāte krietni samazinās. Ne velti ir zelta stundas jēdziens, kuras laikā pacientam ar nopietnu saslimšanu jāsniedz pirmā palīdzība. Stundas intervāls pa Latvijas ceļiem nozīmē apmēram 50-60 kilometru attālumu - tie nav simts kilometru!
- PB pētījumā tika noteikts, ka nevar būt tā, ka slimnīcā gadā tiek veiktas tikai pāris operācijas vai pieņemtas pāris dzemdības. Tad ir liels risks, ka ārsti zaudē kvalifikāciju, un tad jāizvēlas, vai šo pakalpojumu slimnīcā turēt.
- Jā, galvenais, ir jāzina, vai saslimšana ir nopietna, vai ne. Ja tā ir vienkāršas brūces sašūšana, to var nodot jebkuram ārstam, bet, ja skarta artērija, kas arī jāšuj, tad šī asiņošana jāārstē cita līmeņa slimnīcā.
- Slimnīcu pārstāvji sūdzējušies, ka nav iesaistīti lēmumu pieņemšanā par slimnīcu reformām. Tad jau nez vai ko reformēs, ja visi, kurus skars pārmaiņas, protestēs un vezums no vietas nekustēs!
- Bet neviens jau no slimnīcu vadītājiem nav pret to, ka kaut tas jāreformē. Uzskatām: ja kaut ko darām, tam jābūt loģiskam, cilvēkresursu vai kaut vai finansiālam pamatojumam. Bet tas nevar balstīties uz tik ļoti mazu datu apjomu, uz kāda balstās PB. Mēs aicinājām braukt uz mūsu slimnīcām, runāt ar visu slimnīcu vadītājiem, diemžēl tas nenotika. Viņi apmeklēja tikai divas trīs slimnīcas. PB bija uzdevums novērtēt veselības aprūpes pieejamību visā Latvijā, jo īpaši maznodrošinātajiem, bet viņi skatījās tikai valsts apmaksāto sadaļu, bet ne uz pieprasījumu kopumā. Tāpēc mēs, tāpat kā profesionālās nozares asociācijas, ārstu biedrība, uzskatām, ka šis pētījums nav īpaši vērts, jo nav bāzēts uz reāliem skaitļiem.
Ir daļa no pētījuma, kas izmantojama, tomēr lielāko daļu no secinājumiem, kas balstīti uz nepilnīgiem datiem, nevajadzētu izmantot kā pamatu reformu veikšanā.
- Kā raugāties uz nākamo gadu - vai ar papildus piešķirtajiem 66 miljoniem eiro pieejamības problēma kaut kādā ziņā atrisināsies?
- Noteikti ne. Nākamais gads, kopumā, nav labāks kā šis, jo pirms tam finansējums tika pārdalīts un samazināts, un nākamgad tas tiek daļēji atgriezts iepriekšējā gada līmenī. Bet pieejamības ziņā nekas nemainās. Tas, ka ir uztaisītas četras prioritātes - onkoloģija, garīgā veselība, mātes un bērna un kardioloģija -, kurām tiks vairāk novirzīti līdzekļi, varbūt rada cerības, ka šīs saslimšanas tiks mazinātas, bet kopumā nekas būtiski labāks nav gaidāms.
- Portālā Manabalss.lv vāc parakstus par slimnīcu atbildības noteikšanu, izrakstot pacientus, kas nereti mēdz pazust slimību dēļ, pat nomirt.
- Tad jau mēs varam aiziet galējībās!
- Jūsuprāt, tas ir lieks apgrūtinājums slimnīcai vai nav jūsu atbildība?
- Kas notiek ar slimnieku pēc aiziešanas no slimnīcas, nav ārsta atbildība - nevajag viņam vēl uzkraut papildu pienākumus. Ārsta atbildība ir ārstēt slimnieku pēc labākās sirdsapziņas - tas ir galvenais ārsta pienākums pret pacientu. Šim nolūkam ir vajadzīgs papildu dienests, sociālie darbinieki, bet uz katru lielo slimnīcu ir tikai viens vai tikai daži sociālie darbinieki, kuri nevar uzņemties atbildību par 2000 slimniekiem. Šī ir sabiedrības veselības nozare, kurai līdzekļi no Eiropas struktūrfondiem pērn tika piešķirti, bet diemžēl tika iztērēti pavisam citādi.
- Informatīvajās kampaņās medijos?
- Jā.
Jā, diemžēl gadās negadījumi, slimnieki lec pa logiem ārā, pazūd, ārā kaut kas notiek. Bet vai rūpes par slimnieku nokļūšanu mājās vajadzētu uzlikt ārstniecības iestādei? Kāpēc ne policijai? Kādam Labklājības ministrijas sociālajam dienestam?
- Izrakstīšana no slimnīcas vēlu vakarā riskus tikai palielina.
- Jā, bet ko darīt? Un iecerētā reforma, kad slimnieku vedīs simts un vairāk kilometru tālu, šo problēmu vēl vairāk saasinās. Tā jau tagad ir samilzusi problēma, kad slimnieku aizved simts kilometru tālu, viņam izdara vienkāršu izmeklējumu, un viņš var doties mājās. Arī nakts laikā.
- Bet autobuss ir tikai nākamajā dienā.
- Tas ir labi, ja nākamajā dienā. Ir reģioni, kur tie ir vienreiz nedēļā uz vienu galu un otrreiz nedēļā uz otru.
- Veselības aprūpes problēmas cieši saistītas ar vispārējo nabadzību.
- Protams! Un tās dēļ problēmas nav tikai veselības aprūpē.
- Vai nepietuvojas jau tas laiks, kad arī par naudu drīz vairs nevarēsim to kvalitāti nopirkt, jo viss tiks nolaists tiktāl, ka arvien vairāk labu mediķu aizbrauks, un aparatūras pašas neārstē.
- Precīzāk varētu teikt, ka par tik mazu naudu nevarēsim nopirkt, pakalpojums būs dārgāks. Šajā sektorā darbojas tirgus, kura faktori ir pieprasījums un piedāvājums. Ja būs pieprasījums, būs piedāvājums, bet mainīsies cena.
